ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง วิธีการกำจัดของเสียออกจากเลือดอันหนึ่งคือใช้เครื่องไตเทียมสำหรับฟอกเลือด โดยการนำเลือดออกจากผู้ป่วยมายังเครื่องและนำเลือดกลับเข้าร่างกายผู้ป่วย วิธีการหนึ่งคือการใช้หลอดสวนที่มีสองช่องทาง (Double Lumens)
แบ่งหลอดสวนตามลักษณะการใช้งานได้ 2 กลุ่มใหญ่คือ
หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดชั่วคราว (Temporary dialysis catheter)
 |
| ภาพตัวอย่างหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดชั่วคราว |
หลอดสวนชนิดชั่วคราวเวลาใส่เข้าหลอดเลือดดำจะไม่ได้มีส่วนของสายลอดใต้โพรงใต้ผิวหนัง (non tunnel) ดังรูป
 |
| ภาพหลังใส่หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดชั่วคราว จะเห็นว่าสายโผล่จะรูที่ใส่สายโดยตรง ไม่มีการทำอุโมงให้ส่วนของสายลอดผ่าน (Non-tunnel, Non-cuffed) |
หลอดสวนสำหรับฟอกไตชนิดถาวร (Permanent dialysis catheter) หรือที่เรียกกันติดปาก ว่า Perm Cath.
มีหลายชนิด เช่น
รุ่น Titan ของบริษัท Medcomp
 |
| ภาพตัวอย่างหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดถาวร รุ่น Titan ของบริษัท Medcomp สายเป็นเส้นเดียวแต่แบ่งเป็นสองช่องสำหรับดูดเลือดออกและนำเลือดเข้า ปลายของช่องเปิดจะเหลื่อมกันเล็กน้อย |
รุ่น Split Stream ของบริษัท Medcom
 |
| ภาพตัวอย่างหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดถาวร แบบ Split stream โดยที่ปลายหลอดสวนสามารถฉีกให้แยกห่างออกจากกันได้ |
รุ่น Tesio ของบริษัท Med com
 |
| ภาพตัวอย่างหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดภาวร รุ่น Tesio หลอดสวนสองเส้นแยกกันเด็ดขาด |
หลอดสวนชนิดถาวรจะมีส่วนที่เรียกว่า cuff (ส่วนนูนของสาย เป็นส่วนที่จะถูกฝังอยูใต่ผิวหนัง) มีประโยชน์ในการกระตุ้นให้สายยึดติดกับเนื้อเยื่อซึ่งจะป้องกันทั้งการหลุดเลื่อนของสายและป้องกันไม่ให้เชื้อโรคผ่านเลย cuff เข้าไปถึงหลอดเลือด
ตัวอย่างภาพผู้ป่วยหลังการใส่สายชนิด Tunneled cuffed double lumen catheter เป็นดังต่อไปนี้
 |
| ภาพตัวอย่างหลังใส่หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิด Tunneled Cuffed Double lumen จะเห็นว่ามีส่วนที่ลอดใต่ผิวหนัง (ส่วนที่โค้งตอนบน) และบางส่วนของสายโผล่ออกคนละจุดกับจุดที่หลอดสวนเข้าหลอดเลือดดำ |
การประเมินผู้ป่วยก่อนทำหัตถการ
ประวัติ
- มีประวัติโรคลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำของแขนขาหรือไม่
- เคยสหลอดสวนเพื่อฟอกไตหรือหลอดสวนชนิดอื่นมาก่อนหรือไม่
- ตำแหน่งที่เคยใส่หลอดสวนหรือเคยใส่ Pacemaker
- ขณะนี้ใส่หลอดสวนอยู่หรือไม่ คอด้านซ้ายหรือขวา ไหล่ด้านซ้ายหรือขวา ขาหนีบด้านซ้ายหรือขวา
- ถ้าเคยใส่มาก่อนเคยเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือไม่เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนกลางหรือเคยติดเชื้อหรือไม่
- มีประวัติเลือดหยุดยากหรือภาวะผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดหรือไม่
- เคยได้รับอุบัติเหตุของแขน ไหล่ คอ หรือไม่
- รับประทานยาต้านเกร็ดเลือด (antiplatelets) เช่น Copridogrel (Plavix), Ticlopidine (Ticlid) หรือไม่
- รับประทานยาป้องกันไม่ให้เลือดแข็งตัว เช่น Warfarin (Coumadin) หรือฉีดยากลุ่ม Heparin หรือไม่
การตรวจร่างกาย
- แขน คอ หรือหน้าอกมีการติดเชื้อใดๆ หรือไม่
- แขนบวมหรือไม่
- มีภาวะผิดปกติของทรวงอกหรือหลอดเลือดหรือไม่
- มีก้อนที่คอ หน้าอก ปอด หรือใน Mediastinum หรือไม่
- มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือไม่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและเอกซเรย์
- การตรวจนับเม็ดเลือดขาว (White blood cell count)
- ตรวจนับเกร็ดเลือด (Platelets count)
- ตรวจการแข็งตัวของเลือด (Bleeding time, PT, INR และ PTT)
- เอกซเรย์ปอด (บางครั้ง)
ข้อบ่งชี้ (Indication)
- ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นไตวายเฉียบพลันที่จำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือด เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุที่เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันซึ่งมักต้องการเพียงการใส่หลอดสวนชนิดชั่วคราวเพื่อฟอกเลือดและรอเวลาที่ไตอาจกลับมาทำงานได้ตามปกติซึ่งมักใช้ระยะเวลาประมาณ 2-3 สัปดาห์
- ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่มีอาการของภาวะ uremia ที่จำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือดแบบเร่งด่วน
- ใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด internal arteriovenous fistula (AVF) หรือ ทำผ่าตัด interposition arteriovenous graft (AVG) ที่ยังไม่พร้อมจะใช้ (ยังไม่ Mature) แต่จำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือด
- ใช้ในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการทำ Peritoneal dialysis เช่น เคยผ่าตัดหน้าท้องมาหลายครั้ง
- ใช้ในผู้ป่วยที่ทำการล้างไตผ่านหน้าท้องที่มีการติดเชื้อในช่องท้องอยู่
- ไม่สามารถทำ arteriovenous fistula ได้ เช่นหลอดเลือดแดงมี severe atherosclerosis หรือมีปัญหาแขนขาขาดเลือดอยางรุนแรง
- ต้องการพักหลอดเลือดดำหรือหรือหลอดเลือดเทียมที่ใช้แทงเพื่อฟอกเลือดชั่วคราว เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนเช่น มีการติดเชื้อที่หลอดเลือดเทียมหรือมีอาการบวมช้ำเป็นจ้ำๆรอบๆหลอดเลือดเป็นต้น
- ใช้ในผู้ป่วยที่กลัวเข็ม เพราะการทำ AVF หรือ AVG ต้องมีการแทงเข็ม 2 เข็มต่อการฟอก 1 ครั้ง
- ใช้ในผู้ป่วยที่ผ่านการผ่าตัดหลอดเลือดเพื่อฟอกเลือดทั้งแขนและขาจนไม่มีที่ให้ทำแล้ว
ข้อห้าม (Contraindication)
ไม่มีข้อห้ามที่แน่นอนตายตัวในการใส่หลอดสวนเพื่อฟอกเลือดแต่ไม่ควรทำหรือควรระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะดังต่อไปนี้
- มีการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือบริเวณที่จะทำมีแผลติดเชื้อแต่อาจเลี่ยงไปแทงบริเวณอื่นได้
- ภาวะเลือดไม่แข็งตัวหรือเกร็ดเลือดต่ำมากควรจะแก้ไขให้เรียบร้อยเสียก่อนจึงจะมาทำ
- ผู้ป่วยไม่ร่วมมือไม่ว่าจะเป็นจากอารมณ์ไม่ปกติหรือไม่ค่อยรู้สึกตัว
เทคนิคการใส่หลอดสวน
ตัวอย่างที่สอง วิดีโอแสดงการใส่หลอดสวนเทคนิคเดียวกับ หลอดสวนรุ่น Titan
ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย
ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่หลอดสวนชนิดใชัชั่วคราวพบประมาณ 30-50%
ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่หลอดสวนชนิดถาวรพบประมาณ 20-30%
โดยแบ่งออกเป็น 3 ระยะคือ
- ระยะเฉียบพลัน ได้แก่ Pneumothorax, arterial puncture, arterial cannulation, air embolism, malposition, bleeding from the subcutaneous tunnel
- ระยะกึ่งเฉียบพลัน ได้แก่ malposition, infection
- ระยะหลัง ได้แก่ nonfunction, fragmentation, infection
กรณีหลอดสวนอุดตันจาก thrombosis หรือ fibrin sheath การแก้ไขเบื้องต้น ให้ลอง streptokinase 250,000 unit ผสม normal saline ให้ได้ 2 ml หล่อเข้าสายหลอดรูที่อุดตัน แล้วรอ 2 ชั่วโมง จึงลองดูเลือดดูว่ายังฝืดหรือไม่ หากยังดูดได้ไม่คล่อง ให้ลองทำซ้ำอีกครั้งหนึ่ง หากได้ผล ให้หล่อ Heparin ไว้ แล้วลองใช้ล้างไตต่อไปในภายหน้า แต่หากไม่ได้ผลต้องให้แพทย์ประเมินการเปลี่ยนสายอีกต่อไป
การถอดหลอดสวน
กรณีที่ไม่มีความจำเป็นต้องใช้หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดอีกต่อไป ก็ควรจะผ่าตัดถอดหลอดสวนออกจากร่างกายเพื่อมิให้เป็นแหล่งเพาะเชื้อให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด
การถอดหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดแบบชั่วคราว
- เตรียม dressing set และกรรไกรตัดไหม (หรือใบมีดเบอร์ 11)
- หลังจากถอดผ้าก๊อสพันสายและที่ผิดรอยแผลออกหมด ทำความสะอาดผิวด้วยน้ำยา 2% Chlorhexidine
- ตัดไหมที่ยึด suture wing ของหลอดสวนกับผิวหนังให้ขาด เพื่อให้หลอดสวนเป็นอิสระจากผิวหนัง
- ค่อยๆดึงสายออกจากหลอดเลือด เมื่อปลายของหลอดสวนใกล้จะโผล่ออกจากหลอดเลือด ให้ใช้มือ (ที่สวมถุงมือ) กดบาดแผลไว้นาน 5 นาทีจนกระทั่งไม่มีเลือดซืมออกจากบาดแผล
- ปิดบาดแผลด้วยผ้าก๊อสและพลาสเตอร์แบบ Pressure dressing technique
- ทำแผลวันละครั้ง โดยตั้งแต่ครั้งที่สองเป็นต้นไปไม่จำเป็นต้อง pressure dressing แล้ว จนกว่าแผลแห้งหายดี
การถอดหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดแบบถาวร
- เตรียม set suture และใบมีดเบอร์ 15
- หลังจากถอดผ้าก๊อสพันสายและที่ผิดรอยแผลออกหมด ทำความสะอาดผิวด้วยน้ำยา 2% Chlorhexidine เป็นบริเวณกว้าง ฟอกหลอดสวนจนสะอาด
- ฉีดยาชา (1-2% Lidocaine) เข้าผิวหนังบรเวณที่จะกรีดแผลผ่าตัด ซึ่งกรณีแล้วแต่ว่าตำแหน่งของ cuff ของหลอดสวนอยู่ห่างจากรู tunnel exit site (รูที่หลอดสวนโผล่พ้นออกนอกผิวหนัง) มากแค่ไหน โดยปกติถ้า cuff อยู่ห่างจาก exit site เกิน 2 เซนติเมตร แพทย์จะเลือกผ่า incision ตรงตำแหน่ง cuff ไปเลย แต่ถ้าห่างไมเกินแพทย์จะลองถ่างขยาย exit site ด้วย arterial clamp เพื่อไม่ต้องมีแผลสองแผล
- แพทย์พยายามเลาะพังผืดที่เกาะกับ cuff ให้แยกออกจากกันเด็ดขาด จนแน่ใจว่าหลอดสวนไม่ยึดติดกับเนื้อเยื่อผู้ป่วยแล้ว และทดสอบโดยค่อยๆดึงหลอดสวนออกทีละน้อยได้อย่างสะดวก บางครั้งที่ดึออกยาก แพทย์อาจดูด้วย Fluoroscopy เพื่อดูว่ามีการติดขัดจากอะไร
- เมื่อดึงหลอดสวนออกมาได้หมดแล้ว ก็กดบาดแผลไว้นาน 5 นาทีจนกระทั่งแน่ใจว่าไม่มีเลือดออก ก็พิจารณาเย็บแผล(หรือไม่เย็บหากแผลเล็ก)
- ปิดบาดแผลด้วยผ้าก๊อสและ Pressure Dressing
- ล้างแผลทุกวันวันละครั้งจนกระทั่งแผลแห้ง
- กรณีมีการเย็บแผลให้นัดตัดไหมเมื่อครบเวลา 7 วัน
