การใส่สายระบายฝีในตับ (Percutaneous drainage of Liver abscess)

ฝีในตับ (Liver abscess) คือการติดเชื้อและเกิดเป็นโพรงหนองขังอยู่ในตับ

การเกิด: ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน แต่มักเกิดกับผู้ภูมิต้านทานร่างกายต่ำ เช่น ดื่มแอลกอฮอล์มาก โรคภูมิคุ้มันบกพร่องต่างๆ

อาการ:มักจะปวดถ้าเป็นที่ตับกลีบขวา จะปวดบริเวณชายโครงขวา ถ้าเป็นที่ตับกลีบซ้ายก็จะปวดบริเวณลิ้นปี่ บางครั้งจะพบมีไข้สูง 

การตรวจพบ เมื่อแพทย์สงสัยอาการผิดปกติเกี่ยวกับช่องท้อง เบื้องต้นจะส่งตรวจอัลตร้าซาวนด์ ซึ่งอาจพบลักษณะดังรูป

รูปภาพอัลตราซาวนด์แสดงฝีขนาด 9.3 X 7.6 cm อยู่ภายในตับกลีบขวา จะเห็นเป็นวงกลมขอบหยักภายในไม่เรียบมีทั้งสีขาว เทา ดำปนกัน

การรักษา: โดยทั่วไปต้องเจาะดูดนำหนองออกมาพิสูจน์ว่าลักษณะค่อนไปทางเชื้ออมีบาหรือเชื้อแบคทีเรีย แล้วให้ยาปฏิชีวนะที่สามารถทำลายเชื้อเหล่านั้นได้ 
ส่วนการระบายหนองออกนั้นแพทย์บางท่านจะถือว่าขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่กว่า 5 ซม. ควรใส่ท่อระบาย แต่ถ้าจำนวนฝีมากเกินกว่าจะใส่สายระบายทางผิวหนังไหว จำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ระบายฝีหนอง
รายละเอียดการรักษา

แพทย์ตรวจดูภาพอัลตร้าซาวดน์ CT หรือ MRI ที่จำเป็นต่อการวางแผนการรักษา
คำแนะนำก่อนการรักษา

ให้ผู้ป่วยดูสื่อทำหัตถการ

การงดยาละลายลิ่มเลือด เช่น Warfarin และยาต้าน platelet

คำยินยอมรับการรักษา

การนัดหมาย

การเตรียมผู้ป่วย

รับไว้เป็นผู้ป่วยใน

งดอาหารและน้ำทางปาก 6 ชั่วโมงก่อนเวลารักษา

ตรวจเลือดหาค่า PT, PTT, CBC, BUN/Cr

ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ

ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ 

Cefazolin 1 gm (นน.น้อยกว่า 60kg), 2gm (นน 60-120kg), 3gm (นนกว่า 120kg) ก่อนหัตถการ 60 นาที

กรณีแพ้ยากลุ่ม Penicillin ให้

Vancomycin 1gm ก่อนหัตถการ 120 นาที

เตรียมยาแก้ปวด Morphine sulphate มาพร้อมกับผู้ป่วย

การเตรียมอุปกรณ์

เซต Suture

ถุงมือสเตอไรด์ เบอร์ 7-7 ^1/2

ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent

Betadine solution

เข็มเบอร์ 18, 24

ยาชา xylocain 1% หรือ 2% with adrenaline

ถุงพลาสติกสเตอไรล์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางรัดธรรมดา

Sterilized ultrasound jelly (or sterile K-Y jelly)

เข็ม Troca เบอร์ 18 ยาว 10-15 ซม.ñ

Amplatz stiff guide wire 0.038” ความยาว 80 cm

Contrast media

Dilator ขนาด 6 F, 8F, 10F, 12F

สาย Drainage 10F, 12F , 14F

ถุง urine bag สำหรับบรรจุหนองที่ระบายออก

      ข้อต่อยางสำหรับเชื่อมสายระบายกับถุง urine bag 


ขั้นตอนและเทคนิค

• ผู้ป่วยมาถึงห้องตรวจ fluoroscopy (และมี Ultrasound)
• ให้ Morphine 5mg IV เมื่อผู้ป่วยมาถึง
• จัดท่าผู้ป่วยในท่าคว่ำหรือตะแคงด้านที่จะใส่สายขึ้นแล้วแต่กรณี
• แพทย์ตรวจอัลตร้าซาวดน์ เพื่อกำหนดจุดใส่สายระบาย
• ทำความสะอาดผิวด้วย Chlorhexidine
• คลุมผ้าสะอาดและผ้าช่อง
• หุ้ม ultrasound probe ด้วยถุงพลาสติก sterile
• ฉีดยาชา under ultrasound guidance
• ทำ skin knick ด้วย blade No.11
• ถ้าเป็นวิธี Troca technique จะทำดังนี้

• สอดสายระบายเข้าโดยตรง

การใส่สายระบายโดยตรงแบบ direct troca technique โดยใช้่่่อัลตร้าซาวดน์นำวิถี แพทย์สามารถเห็นปลายท่อระบายเดินทางเข้าไปถึงตัวฝีได้ตลอดความเคลื่อนไว (Realtime) 

• ถ้าเป็นวิธี Seldinger technique จะทำดังนี้

• สอดสายระบายเข้าโดยผ่าน guide wire โดยขั้นแรก จะ puncture ด้วยเข็ม Chiba No.18 ก่อน
•  ต่อการฉีดสารทึบรังสี (contrast media) ผ่านเข็มเข้าไปในตัวฝีเพื่อดูขอบเขต ระหว่างนี้แพทย์จะตรวจด้วยเครื่อง fluoroscopy ด้วย

•  สอด 0.38" amplat stiffed guide wire เข้าทางรูเข็มเข้าไปอยู่ในฝี ต่อมาถอยเข็ม Chiba ออก เหลือแต่ guide wire คาไว้ในฝี นำ Dilator สอดเข้า guide wire เพื่อขยายเส้นทางผ่านของ guidwire จากเบอร์เล็กมาจนถึงขนาดที่ต้องการคือ 5F, 6F, 8F, 10F, 12F ตามลำดับ

•  ขั้นสุดท้ายประกอบสายระบาย 14F เข้ากับแกนโลหะสอดผ่าน guide wire ลงไปในฝี ถอดแกนโลหะออกคาสายระบายเอาไว้ ล็อค pigtail loop

• เย็บสายไว้กับผิวหนัง
• ดูดหนองออกให้มากที่สุด
• ฉีดน้ำเกลือนอร์มอลเข้าทางสายเข้าไปในฝีเพื่อชะล้างเศษหนองหรือเนื้อตับที่ยุ่ยและดูดออกให้มากที่สุด 

• ปิดพลาสเตอร์คลุมแผลใส่สายให้เรียบร้อย
• แพทย์เขียนบันทึกการรักษาและคำสั่่งการดูแลหลังหัตถการ

การติดตามอาการ

• เฝ้าระวังเลือดออก โดยวัด BP, pulse ทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรก, ทุก 30 นาทีในสองชั่วโมงถัดมา, และ ทุก 1 ชั่วโมงในสี่ชั่วโมงถัดมา
• เฝ้าระวังการปวด โดยสั่งยาแก้ปวดตามความเหมาะสม
• เฝ้าระวังสายเลื่อนหลุด 

กลับสู่หน้า สารบัญบทความ

การเจาะตับ (Liver Biopsy)

Percutaneous Liver Biopsy คือ การเจาะเก็บเนื้อเยื่อจากตับเพื่อส่งตรวจวินิจฉัยทางเนื้อเยื่อหรือเซลล์วิทยา (Histology or Cytology) โดยสอดเข็มจากภายนอกร่างกายผ่านผิวหนังเข้าไปยังรอยโรคในตับ ดังแผนภาพด้านล่าง

แผนภาพแสดงการเจาะเก็บเนื้อเยื่อจากตับส่งตรวจทางพยาธิวิทยา

ข้อบ่งชี้ในการเจาะตับ

1. ประเมินภาวะตับอักเสบ ซึ่งการอักเสบเกิดทั่วทั้งตับ ดังนั้นการสอดเข็มเข้าไปเพื่อเจาะเก็บเนื้อตับบริเวณใดก็ได้
2. รอยโรคเฉพาะที่ในตับ เช่น เนื้องอก หรือรอยผิดปกติที่สงสัยเนื้องอก กรณีนี้ต้องสอดเข็มเข้าไปตรงรอยโรคนั้นๆ

การประเมินผู้ป่วยก่อนเจาะตับ

ประเมินความเสี่ยงต่อการเสียเลือดมาก เช่น 

• ภาวะที่เลือดออกหยุดยาก เช่น โรคฮีโมฟิลเลีย (Hemophilia), การทำงานของตับบกพร่อง (ตับแข็ง), ภาวะเกร็ดเลือดต่ำ
• ใช้ยาลดการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ Aspirin, NSAID และยาต้านเกร็ดเลือดอื่นๆ, Heparin, Warfarin ซึ่งหากแก้ไขภาวะนี้ได้ ก็สามารถทำการเจาะตับได้
• ภาวะมีน้ำในช่องท้อง (Ascites) 

ประเมินรอยโรคจากภาพ imaging ของผู้ป่วยเพื่อวางแผนหาทางสอดเข็มที่ปลอดภัยและเข้าถึงรอยโรคได้

ประเมินผลเลือด ได้แก่

Platelet count

Prothrombin time (PT)

Partial Thromboplastin Time (PTT)

แต่กรณีผู้ป่วยที่ได้รับยา Aspirin หรือยาที่ฤทธิ์ต่อต้านการทำงานเกร็ดเลือดต้องตรวจผลเลือดคือ Bleeding time อีกด้วย

นัดหมายวันที่และเวลาที่มาเจาะตับ 
ออกเอกสารความเข้าใจหัตถการให้ผู้ป่วยหรือญาติ
ออกเอกสารการเตรียมตัวสำหรับผู้ป่วยและพยาบาลตึกผู้ป่วย

ตัวอย่างเอกสารเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการเจาะตับ

เนื่องจากหลังการเจาะตับจำเป็นต้องเฝ้าระวังภาวะเลือดออกอย่างน้อย 6 ชั่วโมง เราจึงต้องรับไว้เป็นผู้ป่วยในในวันที่มาเจาะตับ จึงต้องเตรียมเอกสารสำหรับการเป็นผู้ป่วยในด้วย
กำชับให้พยาบาลผู้ป่วยในเตรียมหมอนทราย (น้ำหนัก 0.5 กก.)สำหรับกดทับแผลหลังการเจาะตับด้วย

การเตรียมอุปกรณ์สำหรับเจาะตับ

1.    เอกสารเตรียมผู้ป่วย

2.    เอกสารเซนต์ยินยอมรับการตรวจ

Set ทำแผล (ประกอบด้วย ถาดสเตนเลส, forceps, ถ้วยสเตนเลส, สำลี 6 ก้อน, ก๊อส 10 แผ่น, ผ้าเจาะกลาง, ไซริงแก้วขนาด10ซีซี, ขวดสเตอไรส์ขนาด 10ซีซี พร้อมฝาจุกยาง 3 ขวด, แผ่นสไลด์แก้วสำหรับสเมียร์ 3 แผ่น พร้อมผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง) 

3.    ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent (สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนังผู้ป่วย)

4.    ถุงมือ 6 นิ้วครึ่ง – 7 นิ้วครึ่ง

5.    เข็ม No.18 , 20 ,24

6.    พลาสเตอร์ยาปิดแผล

7.    ถุงพลาสติกสเตอไรด์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางรัดธรรมดา

8.    เข็ม Biopsy (Co-axial biopsy Needle) 16G or 18 G

9.    Chlorhexidine solution 2%

10.          Sterilized ultrasound Jelly (กรณีใช้ ultrasound guide procedure)

11.          ใบมีดเบอร์ 11

12.          Alcohol 95 % 1 ขวด  ไว้ฟิกซ์เซลในแผ่นสไลด์

13.          Formalin 10 % 1 ขวด ไว้แช่ชิ้นเนื้อ

14.          เอกสารส่งเนื้อเยื่อ Histology

15.          หมอนทรายไว้กดห้ามเลือด

วิธีตรวจ

1.    เตรียมผู้ป่วยนอนบนเตียงตรวจ

2.    พยาบาลอธิบายขั้นตอนการตรวจให้ผู้ป่วยทราบ

3.    พยาบาลวัด Vital Sign และลงบันทึกในแฟ้มประวัติผู้ป่วยก่อนการตรวจ

4.    แพทย์ทำการ Localized ด้วยเครื่อง US  และทำ Marker ตำแหน่งที่จะเจาะด้วยปากกา

5.    เทคนิเชี่ยนเปิด Set  ทำแผล

6.    เท Chlorhexidine Solution ใส่ถ้วย

7.    แพทย์จะทำความสะอาดบริเวณที่จะเจาะด้วย Chlorhexidine Solution 

และปูผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง

8.    เทคนิเชี่ยนเตรียม 2 % Xylocaine  ให้แพทย์ดูดจากขวดบรรจุเข้าไซริงค์

ห่อหุ้ม Ultrasound prob ด้วย ถุงพลาสติกสเตอไรล์

ผู้ช่วยรวบชายถุงพลาสติกให้เรียวเล็กและพันเทปไว้

9.    แพทย์ทำการฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณที่จะเจาะ

  ขยายปากแผลด้วยใบมีดเบอร์ 11

 แล้วนำเข็ม Co-axial Biopsy อันนอก ที่เตรียมไว้สอดเข้าไปยังเป้าหมาย

ดูจากภาพอัลตร้าซาวดน์เห็นปลายเข็มเข้าถึงขอบของก้อนเนื้องอก

สอดเข็ม biopsy อันในผ่านรูเข็มอันนอกเข้าไปถึงตัวก้อนและ 
และตัดเนื้อเยื่อออกมา

เห็นจากจอภาพว่าปลายเข็มเข้าไปในก้อนเนื้องอก

ถอนเข็ม biopsy ตัวในออก เขี่ยชิ้นเนื้อออก

แช่ในน้ำยา Formalin

เข็มแกนนอกยังคงคาอยู่ในผู้ป่วย เพื่อให้สามารถสอดเข็ม biopsy เข้าด้านไปเก็บเนื้อเยื่อได้อีก

10.          หลังจากทำการตรวจเสร็จ  แพทย์จะถอดเข็มออกและใช้มือกดบาดแผลเพื่อห้ามเลือดออก

ปิดแผลด้วยพลาสเตอร์ยา หรือ Gauze 

และใช้หมอนทรายกดทับเพื่อช่วยการห้ามเลือด

11.          พยาบาลวัด Vital Sign หลังตรวจเสร็จ  พร้อมทั้งบันทึกในแฟ้มประวัติผู้ป่วย

12.          แพทย์เขียนเอกสารส่งตรวจเนื้อเยื่อ คำสั่งดูแลผู้่ป่วยหลังการเจาะตับ, ป้อนคำสั่งส่งตรวจเนื้อเยื่อผ่านทางระบบคอมพิวเตอร์, และพิมพ์รายงานการทำหัตถการ

13. ส่งผู้ป่วยกลับตึกผู้ป่วยใน

กลับสู่หน้า สารบัญ