Breast: stereotactic biopsy

เป็นการใช้ biopsy โดยใช้เครื่อง Mammography ที่ออกแบบพิเศษเพื่อ biopsy รอยโรคที่พบได้โดย mammography เท่านั้น

ต่อไปนี้เป็น ลิงค์ ไปถึงวิดีโอแสดงตัวอย่างขั้นการทำ stereotactic biopsy เพื่อให้เจ้าหน้าที่ทราบพอสังเขป
Breast Stereotactic biopsy Video



เนื่องจากรอยโรคที่พบได้ใน Mammography อย่างเดียว (เช่น cluster microcalcifications, spiculated lesion) พบได้น้อยและเครื่อง stereotactic biopsy มีราคาสูง จึงยังไม่มีใช้ในแผนก imaging ของเรา



กลับสู่ สารบัญบทความ

การรักษามะเร็งปอดด้วยเข็มความร้อน

ความหมาย

การรักษามะเร็งปอดด้วยเข็มความร้อน (Percutaneous Ablation of lung cancer) หมายถึงการทำลายมะเร็งด้วยการสอดเข็มพิเศษเข้าไปยังรอยโรค และปล่อยความร้อนกระจายไปรอบปลายเข็มเพื่อทำลายเนื้อเยื่อของมะเร็ง ดังภาพตัวอย่างด้านล่างนี้

แผนภาพแสดงเข็มน้ำความร้อนเพื่อทำลายมะเร็งปอดด้านขวา

ข้อบ่งชี้การรักษา

• การทำลายเนื้องอกให้หมด

• กรณีที่สภาวะผู้ป่วยไม่สามารถทนรับการผ่าตัดได้ จะใช้วิธีนี้ทำลายเนื้องอกก้อนเล็กกว่า 3 ซม. ให้หมดไปได้

• การทำลายเนื้องอกบางส่วนเพื่อบรรเทาอาการ

• กรณีที่เนื้องอกมีขนาดใหญ่หรือติดกับอวัยวะสำคัญทำให้ไม่สามารถผ่าตัดได้ การใช้เข็มความร้อนทำลายมะเร็งบางส่วนเพื่อบรรเทาอาการบางอย่างเช่น ไอเป็นเลือด อาการเหนื่อยหอบจากก้อนกดเบียดทางเดินหายใจ หรืออาการปวด

ข้อห้ามทำ

• ภาวะเลือดออกหยุดยากที่ไม่สามารถควบคุมได้

ขั้นตอนการปรีกษา

1. เจ้าหน้าที่รังสีหรือพยาบาลรับเรื่องปรึกษาและรวบรวมประวัติความเจ็บป่วย ภาพสแกนผู้ป่วยที่สำคัญ และประวัติความเสี่ยงรวมถึงยาที่เกี่ยวข้องกับภาวะเลือดออกหยุดยาก ให้กับรังสีแพทย์
2. ติดต่อบริษัทตัวแทนเช่าเข็มความร้อนต่างๆ
3. รังสีแพทย์ประเมินข้อมูล และระบุวันทำการรักษา และทำข้อตกลงกับแพทย์เจ้าของไข้และวิสัญญีแพทย์
4. แพทย์เจ้าของไข้หรือรังสีแพทย์นัดผู้ป่วยมารักษาแบบผู้ป่วยใน
5. ตรวจเลื่อดเพื่อหาความเสี่ยงต่อเลือดออกหยุดยาก ได้แก่ platelet count, PTT, PT และ INR
6. วิสัญญีแพทย์มาประเมินผู้ป่วยเพื่อวางแผนการให้ยาระงับความเจ็บปวดโดยเน้นที่ conscious sedation

การเตรียมตัว

ให้ผู้ป่วยศึกษาแนวทางการรักษาและการเตรียมตัวได้จาก ลิงค์นี้ มะเร็งปอด: การรักษาด้วยเข็มความร้อน

การเตรียมอุปกรณ์

• ติดต่อเช่าเครื่องมืออุปกรณ์เข็มความร้อนจากบริษัทตัวแทนล่วงหน้า
• เตรียมห้อง CT scan หรือ ห้อง DSA (กรณีเครื่องรุ่นใหม่ที่มีระบบนำร่อง (Needle navigation)
• เอกสารเตรียมผู้ป่วย
• เอกสารยินยอมรับการทำหัตถการ
• วิสัญญีแพทย์เตรียมแผนการให้การระงับความรู้สึก
• set ทำแผล
• ชุดกาวน์สำหรับแพทย์
• แถบติดผิวหนังสำหรับระบุตำแหน่งสอดเข็มสำหรับเครื่อง CT scan
• ปากกาเขียนไวท์บอร์ดชนิดลบออกยาก
• ถุงมือปลอดเชื้อ
• น้ำยาทำความสะอาดผิวหนัง เช่น 2% Chlorhexidine, Betadine
• เข็มยาชา เบอร์ 18G, 24G, และ Spinal needle 22G
• ใบมีดเบอร์ 11
• เข็มความร้อนจากบริษัทที่ติดต่อได้
• พลาสเตอร์ปิดแผล
• สายระบาย (กรณีมีลมรั่วในช่องอก) ขนาด 8F
• Needle holder (คีมจับเข็มเย็บแผล)
• ไหมเย็บผิวหนัง เช่น Silk, Nilon ขนาด 2,0
• กรรไกรตัดไหม
• หมอนทรายไว้กดห้ามเลือด

ขั้้นตอนการทำ
ผู้ป่วย admit ในตึกผู้ป่วยก่อนวันทำการรักษา เพื่อให้แพทย์ประเมินสภาพร่างกายก่อนรักษา
ส่งผู้ป่วยมายังแผนกรังสีวิทยาก่อนเวลานัดครึ่งชั่วโมง
เตรียมผู้ป่วยนอนบนเตียงตรวจ
ยืนยันการทำหัตถการถูกคน ถูกตำแหน่ง ถูกอวัยวะ (time out)
อธิบายขั้นตอนการตรวจให้ผู้ป่วยทราบและผู้ป่วยเซนต์ยินยอมรับการตรวจ

วิสัญญีแพทย์ให้การระงับความรู้สึกที่เหมาะสม 

พยาบาลวัด Vital Sign และลงบันทึกในแฟ้มประวัติผู้ป่วยก่อนการตรวจ

แพทย์ทำการ Localized ด้วยเครื่อง CT หรือ DSI (ตามแต่ที่วางแผนไว้) และทำ Marker ตำแหน่งที่จะเจาะด้วยปากกา 

เทคนิเชี่ยนเปิด Set  ทำแผล

เท Betadine Solution ใส่ถ้วย

แพทย์จะทำความสะอาดบริเวณที่จะเจาะด้วย Betadine Solution และปูผ้าสะอาด ตามด้วยสี่เหลี่ยมเจาะกลาง

พยาบาลหรือเจ้าหน้าที่รังสีเตรียม 2 % Xylocaine  ให้แพทย์

แพทย์ทำการฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณที่จะเจาะ  และใช้เข็มตามที่แพทย์ต้องการเจาะ  พร้อมทำการรักษาด้วยความร้อน

หลังจากทำการตรวจเสร็จ  แพทย์จะปิดแผลด้วยพลาสเตอร์ยา หรือ Gauze และอาจใช้หมอนทรายกดทับเพื่อช่วยการห้ามเลือด

กรณีมี pneumothorax มากในช่องอก แพทย์จะใส่สาย drainage ขนาด 8F เพื่อลดอาการผู้ป่วย และดูดลมออกจนหมด

พยาบาลวัด Vital Sign หลังตรวจเสร็จ  พร้อมทั้งบันทึกในแฟ้มประวัติผู้ป่วย

เทคนิเชี่ยนตรวจความเรียบร้อยของผู้ป่วย  คิดเงินในแฟ้มประวัติผู้ป่วย  ลงทะเบียนในคอมพิวเตอร์  และส่งผู้ป่วยกลับ Ward

การดูแลหลังการทำ
ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจติดตามอาการในหอผู้ป่วยในต่อไปอีก 1-2 วัน
ผู้ป่วยจะเริ่มรับประทานอาหารปกติได้หลังจากวัดชีพจรและความดันโลหิตคงที่ติดต่อกันนาาน 4-6 ชั่วโมง
วิสัญญีแพทย์ยังคงให้ยาแก้ปวดทางหลอดเลือดดำต่อไปอีกหนึ่งวัน แต่จะค่อยๆลดปริมาณยาลงขณะเดียวกันจะเริ่มยาเป็นชนิดรับประทานจนกระทั่งไม่จำเป็นต้องให้ยาแก้ปวดทางรหลอดเลือดดำแล้วจึงกลับบบ้านได้
โดยทั่วไปแผลรูเข็มความร้อนจะสมานภายใน 2-3 วัน


กลับไปยังหน้า สารบัญบทความ

ลมรั่วในช่องอก (pneumothorax):การใส่ท่อระบาย

ผู้ป่วยบางคนมีอาการแน่นหน้าอก หายใจเหนื่อย เนื่องจากมีลมรั่วอยู่ภายในช่องอก ซึ่งเกิดขึ้นเองหรือเกิดจากโรคประจำตัวบางอย่าง เช่น ถุงลมโป่งพอง, วัณโรค, โรคหืด, ปอดอักเสบ หรือมะเร็งปอด

ภาพแสดงปอดข้างขวาแฟบ (ลูกศรสีดำ) จากลมที่รั่วออกจากปอดและขังในช่องอก (หัวลูกศรสีส้ม) มีแรงดันเพิ่มขึ้นจนทำให้ปอดแฟบ

การตรวจพบ
โดยการเอกซเรย์ทรวงอก ดังภาพ

ภาพเอกซเรย์แสดงปอดข้างขวาแฟบ (ลูกศรสีดำ) จากลมที่รั่วในช่องอกแสดงให้เป็นว่าด้านขวามืดกว่าด้านซ้าย (หัวลูกศรสีส้ม) 

วิธีแก้ปัญหาเบื้องต้น
เป้าหมายคือลดอาการเหนื่อยหรือแน่นหน้าอกของผู้ป่วย คือการใส่ท่อพลาสติกเข้าไปในช่องอกเพื่อระบายอากาศออก

ภาพแสดงการสอดสายระบายเข้าในช่องอก

ท่อระบายในระบบทั่วไป มีขนาดใหญ่ มีข้อดี คือระบายดีทั้งของเหลวและอากาศ แต่ด้วยขนาดใหญ่ จะทำให้ผู้ป่วยทรมานและจำกัดการเคลื่อนไหวร่างกาย

ภาพแสดงส่วนของท่อระบายส่วนที่โผล่ออกนอกร่างกาย ถูกเย็บติดไว้กับผิวหนัง จะเห็นท่อมีขนาดใหญ่ ผู้ป่วยอาจปวดทรมานและเคลื่อนไหวร่างกายไม่สะดวก

จึงมีผู้ออกแบบท่อสำหรับระบายลมรั่วให้เล็ก ซึ่งก็มีประสิทธิภาพระบายอากาศในช่องออกได้ดี แผลเล็ก ใส่ง่าย ผลแทรกซ้อนน้อย และผู้ป่วยทนต่ออาการปวดได้ดี

สายระบายรุ่นใหม่ออกแบบให้มีขนาดเล็ก แต่มีประสิทธิภาพระบายลมรั่วได้ดี ผู้ป่วยเจ็บน้อย แผลเล็ก

การใส่ท่อระบายในกรณีไม่เร่งด่วนก็จะนิยมใช้เครื่องมือเอกซเรย์นำทางเพื่อให้เห็นปลายท่อที่สอดเคลื่อนที่เข้าไปถึงช่องอกอย่างแม่นยำและตรงตำแหน่งที่ต้องการจริงๆ เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน
เมื่อปอดขยายตัวได้เต็มที่แล้ว ไม่มีลมรั่วอยู่ในช่องอกอีกต่อไป แพทย์จะถอดสายออก

ต่อไปนี้เป็นรูปแสดงขั้นตอนการใส่ท่องระบายลมรั่วโดยอาศัยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์นำทางและใส่ท่อระบายสอดแกนเข็มโดยตรง เรียกวิธีนี้ว่า "Direct Troca Technique"

ในตัวอย่างนี้ผู้ป่วยเป็นชายหนุ่มอายุน้อย มีลมรั่วในช่องอกข้างซ้าย

ลมรั่วในช่องอก(สีดำ) ด้านซ้ายประมาณ 30% ดันให้ปอดข้างซ้ายแฟบลงเล็กน้อย

แพทย์วางแผนจะวางปลายท่อระบายไว้ด้านหน้าสุดของช่องอก เนื่องจากขณะผู้ป่วยนอนหงายลมรั่วจะลอยขึ้นด้านบนสุดซึ่งก็คือด้านหน้าสุดของช่องอก

เมื่อผู้ป่วยนอนบนเตียงเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) แพทย์จะให้เจ้าหน้าที่ติดแถบกำหนดตำแหน่งที่ผิวหนังผู้ปวย

เมื่อเครื่องสแกนส่วนอกผู้ป่วย คอมพิวเตอร์สร้างภาพเอกซเรย์ออกมาในแนวต่างๆ เช่น แนวขวาง แนวยาว

เมื่อแพทย์ดูภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แล้วจะทราบว่าตำแหน่งที่จะสอดท่อระบายอยู่ใกล้เคียงกับสเกลที่ผิวหนังลำดับที่เท่าใด ก็จะวัดระยะและมุมที่จะสอดท่อระบายได้ปลอดภัย

เจ้าหน้าวัดระยะความลึกบริเวณที่จะสอดท่อระบาย

แพทย์จะนำปากกาหมึกทีไม่ละลายในน้ำและแอลกอฮอล์แต้มบริเวณที่จะสอดท่อระบาย

ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่จะสอดสายด้วยน้ำยา Chlorhexidine 2%

ทำความสะอาดผิวด้วย Chlorhexidine

คลุมด้วยผ้าช่องปลอดเชื้อ

คลุมผ้าสะอาดบริเวณที่จะสอดสาย จะเห็นว่าจุดน้ำหมึกสัญญลักษณ์ที่จะใส่สายระดับเดียวกับหัวนม

เตรียมยาชา

แพทย์ดูดยาชา (Xylocaine) ออกจากขวดยา

ฉีดยาชาและเอกซเรย์คอมพิวเตอร์อีกครั้งว่าตำแหน่งที่ปักเข็มไม่คลาดเคลื่อน

แพทย์ฉีดยาชาตรงจุดน้ำหมึกที่วางแผนจะสอดท่อระบาย

ใช้ใบมีดเบอร์ 11 ทำรอยบากที่จุดฉีดยาชา ต่อด้วยขยายปากแผลด้วย arterial clamp ให้ปากแผลกว้างประมาณ 5 มม.

ใช้ arterial clamp ขยายปากแผลผิวหนัง

เตรียมท่อระบายขนาด 8F สอดแกนโลหะที่มีปลายแหลมและล็อคยึดไว้กับสายระบาย

ประกอบท่อระบายกับแกนลวดและแกนเข็มและล็อกเข้าด้วยกันให้กระชับ

สอดท่อติดแกนเข็มเข้าไปในช่องอกตามความลึกและทิศทางที่วางแผนไว้แต่ต้น

สอดชุดท่อระบายที่ติดเข็มเข้าทางผิวหนังตามความลึกที่วัดเอาไวตั้งแต่ต้น

 เมื่อแพทย์สัมผัสความรู้สึกว่าปลายท่อเข้าไปอยู่ในช่องอกแล้วจะถอนแกนโลหะออก คงเหลือแต่ท่อระบายพลาสติกไว้ในช่องอก 

ถอนแกนโลหะออก คงตำแหน่งสายไว้ที่เดิม

ดึงไหมที่ขั้วของปลายท่อให้ขดม้วนเป็นรูปกลม

ดึงไหมที่ปลายท่อระบายอีกด้านหนึ่งจะทำให้ปลายที่อยู่ด้านในช่องอกขดม้วนเป็นวงกลม

ภาพปลายสายระบายขดม้วนเมื่อเราดึงไหมออกจากภายนอกให้ตึง

ปลายท่อระบายขดเป็นวงกลมเมื่อเราดึงไหมจากปลายอีกด้านหนึ่ง

ต่อท่อระบายกับ 3-way-stop-cock

ต่อสายระบายเข้ากับ 3 way stop cock

ดูดอากาศออกจากช่องอกจนหมด

พยายามดูดอากาศออกจากช่องอกผ่านทางสายให้มากที่สุด

 สแกนเอกซเรย์อีกครั้งเพื่อดูปริมาณอากาศที่เหลืออยู่

ภาพ CT SCAN แสดงลมรั่วในช่องอกหายหมด ปลาย pig tail loop อยู่ในช่องอกใกล้กับหัวใจ 

ภาพ CT SCAN ในแนว Sagittal แสดงลมรั่วหายหมดแล้ว

ต่อท่อระบายกับระบบ ICD

ตัวอย่างระบบ CHEST DRAIN สำเร็จรูปแบบหนึ่ง

เย็บและตรึงท่อระบายไว้กับผิวหนังบริเวณทางเข้า

เย็บผิวหนังยึดผิวหนังและผูกไหมให้ยึดสายระบายไว้กับผิวหนัง

ปิดพลาสเตอร์ทับแผลทางออกสายและตัวสายเพื่อยึดให้แน่นกันเลื่อน

ปิดพลาสเตอร์ยึดสายระบายกับผิวหนังอีกชั้นหนึ่งเพื่อให้แน่นหนา

สแกนภาพ CT อีกครั้ง ยืนยันว่าลมรั่วได้ลดน้อยลงแล้ว

ส่งผู้ป่วยกลับหอผู้ป่วย

การเตรียมอุปกรณ์

เซต Suture

ถุงมือสเตอไรด์ เบอร์ 7-7 ^1/2

          CT MARKER 

ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent

Betadine solution

เข็มเบอร์ 18, 24

ยาชา xylocain 1% หรือ 2% with adrenaline

ถุงพลาสติกสเตอไรล์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางรัดธรรมดา(เผื่อไว้กรณีใช้เครื่องอัลตร้าซาวดน์)

          เครื่อง CT scan (แล้วแต่แพทย์เลือก)
          เครื่อง fluoroscopy (แล้วแต่แพทย์เลือก)

Sterilized ultrasound jelly (or sterile K-Y jelly)

เข็ม Troca เบอร์ 18 ยาว 10-15 ซม. (เผื่อไว้)

Amplatz stiff guide wire 0.038” ความยาว 80 cm (เผื่อไว้)

Dilator ขนาด 6 F, 8F (เผื่อไว้)

สาย Drainage 8F

          ไหมเย็บขนาด 2.0 หรือ 3.0 

การติดตามอาการ
แพทย์จะตรวจเอกซเรย์ทรวงอกซ้ำอีกในวันรุ่งขึ้นว่าปอดขยายเต็มที่หรือยัง? แล้วลมรั่วหายหมดแล้วหรือยัง? 

ภาพเอกซเรย์ทรวงอกติดตามอาการ 1 วันหลังจากใส่สายระบาย จะเห็นปอดซ้ายขยายได้เกือบหมดมีเพียงลมรั่วในช่องอกเหลืออีกเล็กน้อย(ลูกศรสีแดง) ปลายสายระบายอยู่ในช่องอกข้างซ้าย (ลูกศรสีเขียว)

ถ้าหากปอดขยายเต็มแล้วแพทย์จะถอดสายออกและให้คนไข้กลับบ้านได้
พึงระลึกไว้ว่าการใส่สายระบายลมรั่วในช่องอกเป็นการรักษาเบื้องต้น ไม่ใช่รักษาที่สาเหตุ เช่น กรณีสาเหตุของลมรั่วเป็นจากถุงซิสต์ของเยื่อหุ้มปอด หากผู้ป่วยมีลมรั่วในช่องอกเกิดขึ้นหลายครั้ง อาจต้องพิจารณารักษาสาเหตุโดยมีหัตถการทำลายถุงซิสต์ให้หมดไป 

การเจาะดูดน้ำในช่องอก Pleural Aspiration

ช่องอกคืออะไร?

โดยปกติช่องอกซ้ายและขวาจะบรรจุปอดไว้ซึ่งขณะที่ปอดขยายเต็มที่ปกติจะมีเพียงน้ำขังเป็นฟิล์มเคลือบบางๆในช่องว่างนี้ล้อมรอบปอดเท่านั้น ดังรูปด้านล่าง (C คือช่องว่างในอกซ้ายปกติ)

ภาพแสดงช่องอกของคน A คือปอดข้างขวาที่ถูกน้ำในช่องอกที่มากผิดปกติกดดันจนเล็กลง (B) คือน้ำในช่องอกที่เพิ่มผิดปกติ C คือช่องอกข้างซ้ายที่ปกติจะเป็นเพียงน้ำเล็กน้อย D คือปอดข้างซ้ายซึ่งปกติ

ภาวะมีน้ำขังในช่องอก คือ มีปริมาณของเหลวในช่องอกเพิ่มมากผิดปกติจนกระทั่งดันให้ปอดขยายตัวได้น้อยลงๆ ดังภาพด้านบน ซึ่งช่องอกด้านขวามีน้ำเพิ่มขึ้น (B)

สาเหตุมากมายที่ทำให้เกิดน้ำเพิ่มในช่องอก ซึ่งในบทความนี้จะไม่กล่าวรายละเอียด

ทำไมถึงต้องเจาะเอาน้ำในช่องอก?

ข้อบ่งชี้หลักที่แพทย์ต้องการให้เจาะน้ำในช่องอกคือ 

1. เพื่อนำของเหลวนั้นไปตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

2. เพื่อบรรเทาอาการเหนื่อยจากภาวะปอดขยายตัวไม่ดี

3. เพื่อบรรเทาภาวะติดเชื้อที่ขังอยู่ภายในช่องอก

การเตรียมตัวก่อนเจาะดูดน้ำในช่องอก

แพทย์ผู้เจาะจะทบทวนประวัติเจ็บป่วยผู้ป่วย 
น้ำในช่องอกข้างใดบ้างมากเพียงพอจะเจาะออกหรือไม่  
จุดประสงค์ของการดูดน้ำในช่องอกครั้งนี้ว่าจะส่งตรวจอะไรบ้าง เพื่อเตรียมภาชนะบรรจุทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม
ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากหรือไม่ เช่น กำลังได้รับยาละลายลิ่มเลือด เป็นต้น มีค่าเกร็ดเลือดเท่าไร ค่าการแข็งตัวของเลือดเท่าไร (PT, PTT)
ผู้ป่วยสามารถนั่งได้หรือไม่ เพื่อวางแผนการเจาะในท่าทางที่เป็นไปได้
ไม่ต้องสั่งงดอาหารหรือน้ำ

คำแนะนำผู้ป่วยหรือญาติ

ดูคำแนะนำผู้ป่วยหรือญาติ ที่นี่

เครื่องมือและอุปกรณ์

  เครื่องอัลตร้าซาวนด์หัวตรวจความถี่ 1-5 MHZ (หัวโค้ง)

-          ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนัง

-          ถุงพลาสติกใสขนาดใหญ่ sterile สำหรับห่อหุ้มหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์พร้อมยางรัด sterile

-          เข็ม sheath needle (Jelgo) ขนาด 18G X ยาว 32 mm, ขนาด 16G X ยาว 50 mm. หรือเข็ม  spinal needle 18G X ยาว 100 mm

-            Dressing set

-            ผ้าช่อง

-            Ultrasound jelly

             2% Hibitaine solution

-            Xylocain 2% with adrenaline

-            Syringe ขนาด 10 ml, 20 ml, 50 ml แล้วแต่ปริมาณน้ำประมาณไว้

-            เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

             ขวด sterile สำหรับเก็บของเหลวส่งตรวจ
             ขวด 50 ml สำหรับใส่น้ำส่งตรวจ cytology
             ขวด 1,000 ml ไม่ต้อง sterile สำหรับบรรจุของเหลวที่ต้องการระบายทิ้งหรือส่งตรวจ cytology

วิธีการเจาะน้ำในช่องอก

-            หากผู้ป่วยนั่งได้ให้ทำในท่านั่ง
             แพทย์ทำอัลตร้าซาวดน์หาตำแหน่งของเพื่อเอาหมึกระบุตำแหน่งบนผิวหนัง

แพทย์ใช้อัลตร้าซาวนด์ตรวจหาตำแหน่งที่เหมาะสมที่จะสอดเข็มเข้าไปหาน้ำในช่องอก

-            

ภาพอัลตร้าซาวดน์แสดงน้ำในช่องอก (E) 

              แพทย์ทำความสะอาดผิวหนังด้วย Hibitaine solution

-            คลุมส่วนที่สะอาดด้วยผ้าช่อง

-            หุ้มหัวตรวจอัลตร้าวซาวนด์ด้วยพลาสติกใส sterile และรัดด้วยยางรัด

-            ฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าผิวหนัง

-            สอดเข็มที่ใช้เจาะ เข้าหาน้ำในช่องอก

-            บันทึกภาพที่เข็มฝังอยู่ในตัวก้อน
           

ภาพอัลตราซาวดน์ตำแหน่งชายโครงขวาล่าง แสดงให้เห็นตัวเข็มเป็นแส้นตรงสว่าง (ลูกศรชี้) ที่แทงจากผิวหนังผ่านเนื้อเยื่อจนปลายเข้ามาอยู่ท่ามกลางน้ำในช่องอก

 

จากจออัลตร้าซาวดน์ เมื่อแพทย์เห็นปลายเข็มเข้าไปอยู่ในน้ำแล้ว ก็จะถอนแกนเข็มออกเหลือเพียงท่อพลาสติกคาไว้ 

-           ต่อท่อกับ 3-way-stop-cock และใช้ syringe ดูดน้ำออกจากช่องอก เก็บไว้ในขวดหรือภาชนะที่เตรียมไว้
            หากมีการระบายน้ำลงขวดใหญ่ แพทย์จะขอให้ต่อ extension tube ปล่อยให้น้ำไหลลงขวดภาชนะใหญ่จนได้ปริมาณที่ตั้งใจ 

แผนภาพแสดงการเจาะน้ำในช่องอกขวา ระบายลงภาชนะเก็บ A คือเข็มเจาะ B คือสายยางเชื่อมต่อเข็มกับภาชนะกักเก็บ C คือภาชนะกักเก็บ

-            ถอดท่อออก

             ปิดแผลด้วยผ้าก๊อสสะอาดและพลาสเตอร์กันน้ำ 
             ส่งผู้ป่วยถ่ายเอกซเรย์ทรวงอก เพื่อตรวจหาลมรั่วในช่องอกและเปรียบเทียบปริมาณน้ำในช่องอกก่อนและหลังการเจาะ

ภาพเอกซเรย์ทรวงอกเปรียบเทียบน้ำในช่องอกขวา ก่อนเจาะ (Pre-aspiration) และหลังเจาะ (Post-aspiration) จะสังเกตเห็นว่าระดับน้ำในช่องอกข้างขวาลดลงอย่างมาก

       ถ้าไม่พบลมรั่วในช่องอก แพทย์อนญาตให้ส่งผู้ป่วยกลับได้

NEEDLE LOCALIZATION OF BREAST LESION

การสอดลวดเข้าไปในรอยโรคในเต้านมเพื่อให้ศัลยแพทย์ผ่าตัดก้อนที่คลำไม่พบ (Non-palpable mass) หรือกลุ่มหินปูน (Cluster of microcalcifications) ออกตรวจได้แม่นยำและหมดจรด

ลวดที่มีตะขอ (Hook) เกี่ยวที่รอยโรคจะช่วยให้ศัลย์แพทย์ผ่าตัดเข้าไปได้แม่นยำ

ข้อบ่งชี้ในการทำ

ใช้ปักหมุดรอยโรคในเต้านมที่ศัลยแพทย์คลำไม่พบ

การเตรียมผู้ป่วย

โดยทั่วไปศัลยแพทย์จะนัดผู้ป่วยมาผ่าตัดซึ่งมีการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดอยู่แล้ว ทางรังสีแพทย์จึงไม่ต้องเตรียมเพิ่มเติมแต่อย่างใด เพียงแต่การนัดหมายเวลาทำต้องทำก่อนเวลาผ่าตัดในวันเดียวกัน

หลักการเบื้องต้น
เข็มที่ใช้ปักหมุดรอยโรคเป็นเข็มพิเศษที่มีลวดเป็นตะขออยู่ข้างใน โดยในตอนแรกลวดยังอยู่ภายในรูเข็มแพทย์จะสอดเข็มผ่านผิวหนังเข้าไปในรอยโรค ดังภาพด้านล่าง

แผนภาพแสดงการสอดเข็มที่มีตะขอเกี่ยวอยู่ในรูเข็ม ภาพนี้แสดงปลายเข็มผ่านทะลุก้อนไปโผล่ทะลุของด้านหลังก้อนเนื้อเต้านมแล้ว

หลังจากปลายเข็มทะลุผ่านไปยังด้านหลังของรอยโรคแล้ว แพทย์จะดันลวดตะขอที่อยู่ในเข็มโผล่พ้นปลายเข็มออกไป ลวดตะขอจะเกี่ยวรอยโรคไว้

แผนภาพแสดงการดันลวดตะขอ(ที่อยู่ภายในรูเข็มให้โผล่พ้นปลายเข็ม) และค่อยๆถอนเข็มออกจากเต้านมโดยยังคงตำแหน่งตะขอลวดไว้

เมื่อถอยเข็มออกจะเหลือเพียงลวดตะขอที่ยังคาอยู่ในเต้านมเพื่อใ้ห้ศัลยแพทย์ผ่าตัดเข้าไปถึงตัวรอยโรคได้อย่างถูกต้อง

หลังจากถอนเข็มออกจากเต้านม ส่วนที่เหลืออยู่คือลวดตะขอที่ปลายยังเกี่ยวตัวก้อนเนื้องอกไว้แน่น ทำให้แพทย์ผ่าตัดเข้าไปหาตำแหน่งก้อนได้โดยง่าย

การเตรียมอุปกรณ์

กรณีใช้เครื่องเอกซเรย์่เต้านมเป็นแผนที่นำทางการสอดเข็ม

เครื่องเอกซเรย์เต้านม

Grid localization ที่ให้มากับเครื่องเอกซเรย์เต้านม

ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนังเต้านม  

เข็ม needle localization ( เช่น Kopan localized needle ขนาด 21 G ของบริษัท COOK)

Dressing set

ผ้าช่อง

Betadine solution หรือ Hibitaine

Xylocaine 2% with adrenaline

Syringe 10 ml

เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

กรณีใช้เครื่องอัลตร้าซาวนด์เป็นแผนที่นำทางการสอดเข็ม

เครื่องอัลตร้าซาวนด์(ในกรณีที่ก้อนสามารถตรวจพบด้วยอัลตร้าซาวนด์จะให้อัลตร้าซาวนด์เพียงอย่างเดียวในการสอดลวดนำเข้าไปในก้อน)

ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนังเต้านม  

ถุงพลาสติกใสขนาดใหญ่ sterile สำหรับห่อหุ้มหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์พร้อมยางรัด sterile

เข็ม needle localization ( เช่น Kopan localized needle ขนาด 21 G ของบริษัท COOK)

Dressing set

ผ้าช่อง

Ultrasound jelly

Betadine solution หรือ Hibitaine

Xylocaine 2% with adrenaline

Syringe 10 ml

เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

วิธีการทำ

วิธีทำ กรณีใช้เครื่องอัลตร้าซาวนด์(ก้อนที่เห็นจากอัลตร้าซาวดน์)

-            แพทย์ดูภาพอัลตร้าซาวดน์เก่าของผู้ป่วย

-            แพทย์ทำอัลตร้าซาวดน์หาตำแหน่งของก้อนเพื่อเอาหมึกระบุตำแหน่งบนผิวหนัง

-            แพทย์ทำความสะอาดผิวหนังด้วยเบต้าดีน

-            คลุมส่วนที่สะอาดด้วยผ้าช่อง

-            หุ้มหัวตรวจอัลตร้าวซาวนด์ด้วยพลาสติกใส sterile และรัดด้วยยางรัด

-            ฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าผิวหนัง

-            สอดเข็ม Kopan localized needle เข้าในตัวก้อน

-            เมื่อได้ตำแหน่งเหมาะสมแพทย์จะคาลวดโลหะให้เกี่ยวก้อนขณะเดียวกันจะถอนเข็มออก

-            ม้วนลวดส่วนทีโผล่พ้นผิวหนังและปิดด้วยผ้าก๊อสสะอาดและปิดพลาสเตอร์ทับ

-            ส่งผู้ป่วยด้วยรถนอนไปยังห้องผ่าตัดเล็ก

วิธีทำ กรณีใช้เครื่อง mammography

-            แพทย์ดูภาพ mammograms ของปัจจุบัน

-            ใช้ grid mammography หนีบเต้านมให้คลุมบริเวณที่มีรอยโรคในท่า Cranio-caudad view แล้วถ่ายภาพเอกซเรย์ให้แพทย์ดูภาพ ขณะนั้นผู้ป่วยจะต้องอยู่ในท่าเดิมตลอดยังไม่เปลี่ยนท่า จนกว่าแพทย์จะสอดเข็มเข้าไปในเต้านม

หลังจากระบุตำแหน่งรอยโรคจากภาพเอกซเรย์แล้วแพทย์จะหาตำแหน่งที่สอดเข็มตรงไปในรอยโรคในท่า Craniocaudad ก่อน แล้วจะปรับเข็มอีกครั้งในแนว true lateral view และทำเช่นนี้ซ้ำสลับไปมาจนแน่ใจว่าปลายเข็มเข้าใกล้เคียงรอยโรคจึงจะถื่อว่าเสร็จกระบวนการฝังลวด

-            หลังจากสอดเข็ม เจ้าหน้าที่รังสีจะปรับแนว grid เพื่อทำเอกซเรย์ในแนว true lateral view

-            หลังจากดูภาพแนว lateral view แพทย์จะปรับระดับความลึกของเข็มในแนวนี้อีกครั้ง

-            ถ่ายเอกซเรย์อีกครั้งในแนว lateral และ cranio-caudad views

-            กรณีที่ปลายเข็มตรงตำแหน่งรอยโรคแล้วแพทย์จะฝังลวดที่มีปลายเป็นตะขอเกี่ยวบริเวณรอยโรคไว้พร้อมกับถอนเข็มออก

-            ถ่ายภาพเอกซเรย์ในแนว Cranio-cadad & true lateral views อีกครั้งเพื่อยืนยันตำแหน่งของปลายลวดอยู่ในรอยโรค

ภาพเอกซเรย์เต้านมแสดงปลายลวดตะขอเกี่ยวบริเวณที่มีกลุ่มหินปูนรอยผิดปกติ เพื่อจะนำทางให้แพทย์ผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อเต้านมที่มีกลุ่มหินปูนออกมาตรวจพิสูจน์ต่อไป

-            ม้วนลวดส่วนทีโผล่พ้นผิวหนังและปิดด้วยผ้าก๊อสสะอาดและปิดพลาสเตอร์ทับ

-            ส่งผู้ป่วยด้วยรถนอนไปยังห้องผ่าตัดเล็ก

กรณีที่ศัลยแพทย์ต้องการให้สอดลวดอีกหนึ่งเส้นเข้าเส้นทางด้านหน้าของเต้านมต้องส่งผู้ป่วยมาทำอัลตร้าซาวนด์หลังจากฝังลวดแรกเข้ารอยโรคแล้ว และแพทย์ทำอัลตร้าซาวนด์เพื่อฝังเข็มที่สองเข้าไป


หลังจากแพทย์ผ่าตัดชิ้นเนื้อออกมาแล้วจะส่งชิ้นเนื้อที่มีตะขอเกี่ยวมาเอกซเรย์ยืนยันว่ากลุ่มหินปูนได้ถูกผ่าตัดออกมาครบถ้วนแล้ว

ภาพเอกซเรย์ชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกมา แสดงให้เห็นกลุ่มหินปูนที่อยู่ในชิ้นเนื้อ (ใกล้กับปลายตะขอลวด)

หากพบว่า ผ่าตัดรอยโรคออกมาได้หมด แพทย์จะเย็บปิดบาดแผล แต่หากภาพเอกซเรย์ชิ้นเนื้อพบว่า ยังนำรอยโรคออกไม่หมด จะต้องพิจารณา ตัดเนื้อเยื่อเพิ่มเติม แล้วส่งชิ้นเนื้อมาเอกซเรย์เพิ่มเติมอีกครั้ง

กลับสู่หน้า สารบัญ