spider vein: Sclerotherapy

Spider veins: หรือ telangiectasia คือเส้นเลือดฝอยผิวหนังที่เห็นเด่นชัดบนผิวหนัง พบมากที่ขา บางครั้งพบที่ใบหน้า

สาเหตุ: เกิดจากลิ้นหลอดเลือดดำที่ใหญ่กว่าเสื่อมทำให้เลือดไหลกลับมากองที่หลอดเลือดฝอยมากจนหลอดเลือดดำฝอยขยายตัว เห็นเด่นชัดขึ้น ทำให้ผู้ป่วยกังวลเรื่องความสวยงามของผิว

การรักษาด้วยวิธี Sclerotherapy คือการฉีดยาเพื่อทำลายผนังหลอดเลือดฝอยเหล่านี้ เพื่อให้หลอดเลือดเหล่านี้ค่อยๆสลายๆไป

การเตรียมตัว ไม่มีการเตรียมตัวพิเศษ

เตรียมอุปกรณ์

• ยา Aesthoxyskerol 1% 
• เข็มฉีดยา 18G, 30G
• สำลีแอลกอฮอล์
• น้ำเกลือนอร์มอล 
• Syringe 5ml, 1ml
• แว่นขยาย
• ยาทาฆ่าเชื้อที่ผิวหนัง Clinda M
• ถุงน่องรัด Duomed แรงรัด 30-40 mmHg

platelet rich plasma: knee

จุดประสงค์ การฉีดเกล็ดเลือดเข้มข้น (Platelet rich plasma)เข้าในข้อเข่า คือทำให้อาการปวดข้อเข่าลดลง และการใช้งานของเข่า เช่น เดิน นั่งพับเข่า ได้ดีขึ้น

ข้อบ่งชี้: ข้อเข่าเสื่อมที่ยังไม่ถึงขั้นต้องผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม

การเตรียมตัวผู้ป่วย:

• ถามการกินยาละลายลิ่มเลือดของผู้ป่วยด้วย เช่น Warfarin, clopidogrel เพราะหากรับประทานอยู่ แพทย์อาจจะต้องเตรียมการหยุดยาก่อนมารักษา

อุปกรณ์ที่ต้องใช้

• สำลีแอลกอฮอล์
• tourniquet รัดแขน
• เข็มเจาะเลือดเบอร์ 18 หรือ 20
• Syringe ขนาด 50 mlหรือ 20 ml
• หลอดเก็บเลือด ACD-A ขนาด 8.5 ml หรือ 10 ml แล้วแต่จะหาได้ (บางยี่ห้อ PRP tube มี gel กั้นแยกชั้นเม็ดเลือดกับน้ำเลือดออกจากกันหลังจากปั่นได้ด้วย ดังภาพ (PRP tube with ACD + gel)
• หลุมที่วางหลอด
• เครื่องปั่นหมุนเหวี่ยง (centrifuge machine)
• หลอดเก็บเลือด sterile ขนาด 6.5 ml
• เข็มยาว spinal needle 22G หรือ เข็มอะไรก็ได้ที่ยาวกว่า 5 ซม.
• เข็มฉีดยาขนาด 25G ยาว 1.5 นิ้ว
• Syringe ขนาด 5ml 
• ยาชา Lidocaine with adrenaline
• เครื่องอัลตร้าซาวด์ เจล
• พลาสเตอร์ยา
• cool pack หรือถุงน้ำแข็ง

การเจาะเลือด:

• เจาะเลือดใส่หลอด ACD-A ขนาด 10 ml 4 หลอด หรือขนาด 8.5 ml  6 หลอด เขย่าน้ำยาให้เข้ากับเลือด วางพักบนถาดตั้งหลอด

การปั่นเลือด

1. กรณีหลอด ACD-A ที่ไม่มีเจลกั้น ให้ปั่นรอบแรกด้วยความเร็ว 3200 รอบต่อนาที นาน 15 นาที ก็เสร็จ
2. กรณีหลอด ACD-A ที่มีเจลกั้น ให้ปั่นรอบแรกด้วยความเร็ว 3200 รอบต่อนาที เสร็จแล้ว  เทน้ำเลือดสีเหลืองจากหลอด ACD-A ลงในหลอดเก็บเลือดขนาด 6.5ml ทั้งสี่หรือหกหลอด นำไปปั่นที่ความเร็ว 3200 รอบต่อนาที เป็นเวลา 5 นาที

การเก็บเกล็ดเลือด:

• ใช้เข็มยาวดูดชั้นเกล็ดเลือดเข้มข้นออกมา

การฉีดเกล็ดเลือด:

• ทายาชาที่ผิวหนังบริเวณที่ฉีดก่อนฉีด 30 นาที
• ใช้อัลตร้าซาวด์นำทาง
• ทำความสะอาดผิว
• ฉีดยาชา
• ฉีดเกล็ดเลือดเข้มข้นเข้าข้อเข่า
• ประคบเย็นครึ่งชั่วโมง

Varicose vein

โรคเส้นเลือดขอดเกิดจากการทำงานของลิ้นปิดกั้นเส้นเลือดดำเสียไปทำให้เลือดดำไหลย้อนกลับมายังเส้นเลือดดำขา ส่งผลให้ความดันเลือดภายในเส้นเลือดดำสูงและเส้นเลือดดำโป่งพองคดเคี้ยวในที่สุด ดังรูป

ลิ้นหลอดเลือดดำปกติ จะทำให้เลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจทิศทางเดียว

ลิ้นหลอดเลือดดำผิดปกติจะทำให้เลือดไหลย้อนทิศทางกลับลงสู่ตอนล่างได้อีกครั้ง

อาการของเส้นเลือดขอดนอกเหนือจากความสวยงามแล้ว ยังมีโรคแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ อาการปวดเมื่อย ผิวหนังมีเม็ดสีคล้ำมากขึ้น เป็นแผล โรคนี้จะไม่สามารถหายเองแต่จะเป็นมากขึ้นเรื่อยตามระยะเวลา ดังรูป

แผลจากเส้นเลือดขอดรักษาไม่หายหากไม่รักษาเส้นเลือดขอด

การรักษาเส้นเลือดขอดด้วยการฉีดสารเคมีในรูปโฟมภายใต้การเห็นภาพด้วยอัลตร้าซาวนดน์ เป็นวิธีหนึ่งในการรักษาเส้นเลือดขอดทุกระยะตั้งแต่เป็นน้อยจนกระทั่งเป็นมาก โดยรังสีแพทย์ที่เชี่ยวชาญด้านอัลตร้าซาวนด์จะสแกนภาพเส้นเลือดขอดจากนั้นจะสอดเข็มเล็กๆเข้าไปในเส้นเลือดดำที่ผิดปกติอย่างแม่นยำและฉีดสารในรูปแบบโฟมกระตุ้นให้เส้นเลือดตีบลง 

วิธีนี้แม่นยำและลดโอกาสการรั่วซึมของสารเคมีออกนอกเส้นเลือดดำ หลังจากการฉีดโฟมจะพันขาด้วยผ้ายืดและให้สวมถุงน่องสำหรับป้องกันเส้นเลือดขอด หลังการรักษาผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้แล้วจะนัดผู้ป่วยมาดูเส้นเลือดภายหลังรักษา 7 วัน

ข้อดีของการรักษาโดยการฉีดโฟม คือ ราคาถูกกว่าวิธีผ่าตัดและเลเซอร์ถึงหนึ่งในห้า ใช้เพียงการฉีดยาชา และไม่ต้องนอนโรงพยาบาล

วิธีนี้ให้ผลการรักษาสำเร็จประมาณ 70% ในรายที่มีการกลับเป็นซ้ำ การรักษาครั้งที่สองจะให้ผลการรักษาสำเร็จถึง 90 %

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่

ผิวหนังเป็นรอยคล้ำขึ้นซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นชั่วคราวและจางหายไปได้ 

          ผิวหนังเป็นตุ่มแข็งเล็กๆบริเวณที่รักษาเกิดจากเส้นเลือดดำที่แข็งตัวเป็นหย่อมๆ ซึ่งอาจเป็นชั่วคราวหรือถาวรก็ได้

          มีน้อยรายที่เกิดลิ่มเลือดกระจายเข้าเส้นเลือดในปอดและทำให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนน้อยลง

 

กลับสู่หน้า สารบัญบทความ 

Varicose vein: Sclerotherapy

การรักษาหลอดเลือดขอดด้วย sclerotherapy 

ข้อบ่งชี้ 
โดยทั่วไปใช้กับหลอดเลือดดำที่ขนาดไม่เกิน 10 mm
และใช้กับหลอดเลือดดำระบบตื้นเท่านั้น (superficial venous system) เนื่องจากการฉีดเข้าหลอดเลือดดำระบบลึกจะก่อให้เกิดภาวะ deep vein thrombosis
ข้อห้ามในการรักษาวิธีนี้

• ตั้งครรภ์
• หลอดเลือดดำอักเสบอยู่(Thrombophlebitis)
• pulmonary embolism
• hypercoagulation state
• แพ้ยาที่จะฉีด

อุปกรณ์ สำหรับUltrasound guided foam sclerotherapy

เครื่องอัลตร้าซาวนด์ ใช้หัวตรวจเส้นเลือดขา หัวตรวจความถี่สูง 9-12 MHz

ปากกา permanent

ถุงมือยาง nonsterile เบอร์ 7.5

ถุงมือยาง sterile เบอร์  7.5

ผ้าก๊อส 4 นิ้ว ประมาณ 40 แผ่น

Normal saline sterile 10 ml

Syringe ขนาด 10 ml saline 2 อัน

เข็มดูดยาชา เบอร์ 18 G

เข็มฉีดยาชา เบอร์ 24 G

syringe 5 ml   1 อัน

syring 2.5 ml 1 อัน

3 way stopcock 1 อัน

aethoxysclerol (polidocanol) 1% 5  vial (vial 2 ml)

butter fly needle , spinal needle No.22G, Medicut needle 18G &16G

Extension tube catheter สั้นๆ 5  เส้น

Elastic bandage กว้าง 4  นิ้ว 1 ม้วน

varicose vein stock  (ถุงน่อง duomed) ขนาดแล้วแต่ขาคนไข้ 1 ข้าง) 

ขั้นตอนการทำ

การเตรียมถุงน่อง ให้วัดขนาดเส้นรอบวงต้นขา เหนือต่อเข่าขึ้นมา 10 ซม. แล้วเปรียบเทียบเป็นขนาด compression stock ดังรูปข้างล่าง

ถ่ายรูปผิวหนังภายนอกบริเวณที่เห็นเส้นเลือดขอดชัดก่อน เพื่อเอาไว้เปรียบเทียบกับหลังการรักษา 6 สัปดาห์

ผู้ป่วยอยู่ในท่ายืนหรือนั่งห้อยเท้าลง แพทย์ทำอัลตร้าซาวนด์  แล้วใช้ปากกาแต้มจุดบนผิวหนังเพื่อระบุเส้นทางของเส้นเลือดขอดไปจนถึงจุดที่เส้นเลือดมี reflux ให้ติด วัสดุนูนๆ ไว้ที่ผิวหนังเหนือจุดที่เป็น saphenofemoral junction ไว้สำหรับ compression เพื่อขังไม่ให้ foam ไหลอออกจากเส้นเลือดขาเร็วเกินไป

แพทย์จะระบุการจัดท่าสำหรับผู้ป่วยเพื่อสอดเข็มเข้าไปในหลอดเลือดดำ แพทย์ใช้ สำลีแอลกอฮอล์เช็ดผิวหนังแล้วใช้เข็มsheath needle (Medicut)  หรือ butterfly needle หรือ Spinal needle แล้วแต่กรณี พยายามสอดเข้าไปในหลอดเลือดดำภายในการมองเห็นโดยภาพอัลตร้าซาวนด์พร้อมๆกันในขณะนั้นเมื่อเข็มเข้าหลอดเลือดดำแล้วเอา แล้วลองดูดเลือดเพื่อยืนยันตำแหน่งเข็มที่ถูกต้อง เสร็จแล้วต่อ extension tube หล่อด้วย normal saline ปิดพลาสเตอร์ไว้พออยู่กันเข็มเลื่อน  ทำขั้นตอนการ puncture นี้ซ้ำตามจำนวนตำแหน่งที่วางแผนไว้

เตรียม syringe 5 ml 1 อัน 2ml 1อัน, tree way stop cock 1 อัน, ใช้เข็มดูด polidocanol 2 ml เตรียมใน syring 2 ขนาด ml ผสมกับ air 2ml ฉีดกลับไปกลับมาระหว่าง syring ที่ต่อกับ 3 way stop cock ประมาณ 20 รอบ จะได้ Foam เข้มข้น 3% ปริมาณ 4 ml สำหรับฉีด แต่ละตำแหน่ง

หากมี reticular vein และ spider vein จะฉีดใน session นี้หรือคราวหน้าก็ได้ โดยใช้ โฟมความเข้มข้น 0.5 % (วิธีเตรียมจาก 1% prolidocanol ดูด prolidocanol มา 1 ml ผสมกับ distill water 1 ml รวมเป็น 2 ml นำส่วนผสมมา 1 ml ผสมกับ air 3 ml และผสมกันแบบ tessari method จนได้ Foam 0.5% ประมาณ 4 ml)
ถอด catheter และ vascular sheath ออกพร้อมกับกดปากแผลเพื่อห้ามเลือด 10 นาที
ระหว่างนั่นให้เช็ดทำความสะอาดผิวหนังให้สะอาด
ให้วางผ้าก๊อสขนาด  2” X 2” พันครื่งบนผิวหนังของขาตลอดแนวที่ทำเครื่องหมายด้วยน้ำหมึกปิดด้วยพลาสเตอร์ไว้

ทาแป้งบนผิวหนังให้ทั่วเพื่อลดการระคายเคืองจากการสวมถุงน่อง

 

ให้ผู้ป่วยสวมถุงน่องรัดเส้นเลือดขอด ตามขนาดที่เตรียมเอาไว้

 

พัน elastic bandage 4 นิ้ว ที่ขาทั้งหมด

ให้เอกสารคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยหลังการรักษา

Elastic bandage ให้พันไว้ 1 สัปดาห์

- สัปดาห์ที่หนึ่ง นัดมาเปิด elastic bandage

- นัดผู้ป่วยสัปดาห์ที่ 4 หลังทำเพื่ออัลตร้าซาวนด์(ผลที่น่าพอใจที่สุดคือ safenous vein ปิดไปมากกว่า 85% และ varicose vein ปิดหมด) หากผลการรักษายังไม่ได้ผลดี ให้นัดฉีด foam อีกหนึ่งครั้ง หากสองครั้งแล้วยังไม่สามารถปิด safenous vein ได้ ให้ลองรักษาด้วย EVLT

กรณีที่ Follow-up และต้องมีการฉีดโฟมเพิ่มเติมให้ทำดังนี้

ผสมโฟมดังกล่าวข้างต้นหากเป็นเส้นขนาดใหญ่ หรือผสมเจือจางเป็น 1% หากเป็นเส้นเลือดเล็ก และ 0.5% สำหรับ telangiectasia ใช้ ultrasound guided puncture ฉีดเข้าโดยตรงหรือถ้าคิดว่าสามารถใช้ sheath needles puncture (Medicut) เส้นเลือดตำได้ก็ยิ่งดี

การเตรียมโฟม

-                    เตรียม  foam เป็นความเข้มข้น 1% โดย syring 2 ml ดูด polidocanol มา 1 ml syringe 5 ml ดูด air 3 ml ผสมกันผ่าน 3 way stop cocks ประมาณ 20 รอบ จะได้ Foam 1% ปริมาณ 4 ml ฉีดได้หนึ่ง port พอดี

-                    เตรียม Foam 0.5% โดยใช้ 1% polidocanol dilute เท่าตัวด้วย normal saline ในปริมาณที่เท่ากัน ผสมส่วนผสมนี้ในอัตราส่วน ยาต่ออากาศ 1 ต่อ 3 ผสมกันผ่าน 3 way stop cocks ประมาณ 20 รอบ จะได้ Foam 0.5%

 

ภาวะแทรกซ้อน

• Bruising รอยช้ำมักจะเกิดขึ้นชั่วคราวหลังรักษาใหม่ๆ อาจจะเกิดจากการแทงเข็ม หรือแรงกดจากถุงน่อง แต่จะหายได้เองในภายหลังไม่กี่สัปดาห์
• Hyperpigmentation ผิวหนังบางส่วนมีสีเข้มคล้ำขึ้น สาเหตุจากยาที่ซีมจากหลอดเลือดมาที่เนื้อเยื่อข้างเคียง จะหายได้เองในระยะเวลาหลายๆเดือนถึงหนึ่งปี พบว่าการสวมถุงน่องรัดให้นานๆจะช่วยลดภาวะ hyperpigmentation ได้
• Allergic reaction การแพ้ยา เกิดได้น้อยกว่า 0.3% เจ้าหน้าที่จะต้องเตรียมพร้อมและซักซ้อมวิธีการแก้ไขกรณีเกิดภาวะฉุกเฉิน
• ขาบวม มักเกิดจากถุงน้องรัด แต่อาจเกิดจาก deep vein thrombosis ได้ต้องแยกภาวะนี้จากกันให้ได้ โดยอัลตร้าซาวดน์
• Superficial Thrombophlebitis การอักเสบของหลอดเลือดดำ โดยหลอดเลือดแข็งและเจ็บ โดยส่วนใหญ่รักษาเฉพาะเมื่อเจ็บมาก โดยให้ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDS และรัดด้วยถุงน่องนานขึ้น
• Deep vein thrombosis ภาวะหลอดเลือดดำระบบลึก จำเป็นต้องรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด

กลับสู่หน้า สารบัญบทความ