การเจาะน้ำในช่องท้อง (Ascites Aspiration)

สำหรับความรู้เบื้องต้นเรื่องน้ำในช่องท้อง ขอให้เจ้าหน้าที่อ่านได้ตามลิงค์ นี้ น้ำในช่องท้อง (Ascites)

การเตรียมตัวก่อนเจาะดูดน้ำในช่องท้อง

แพทย์ผู้เจาะจะทบทวนประวัติเจ็บป่วยผู้ป่วย 
จุดประสงค์ของการดูดน้ำในช่องอกครั้งนี้ว่าจะส่งตรวจอะไรบ้างหรือระบายน้ำออกมากที่สุดเพื่อบรรเทาอาการอีดอัดแน่นท้อง เจ้าหน้าที่จะได้ตรียมภาชนะบรรจุทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม
ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากหรือไม่ เช่น กำลังได้รับยาละลายลิ่มเลือด เป็นต้น มีค่าเกร็ดเลือดเท่าไร ค่าการแข็งตัวของเลือดเท่าไร (PT, PTT)
ไม่ต้องสั่งงดอาหารหรือน้ำ

เครื่องมือและอุปกรณ์

  เครื่องอัลตร้าซาวนด์หัวตรวจความถี่ 1-5 MHZ (หัวโค้ง)

-          ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนัง

-          ถุงพลาสติกใสขนาดใหญ่ sterile สำหรับห่อหุ้มหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์พร้อมยางรัด sterile

-          เข็ม sheath needle (Jelgo) ขนาด 18G X ยาว 32 mm, ขนาด 16G X ยาว 50 mm. หรือเข็ม  spinal needle 18G X ยาว 100 mm

-            Dressing set
             2% chlorhexidine

-            ผ้าช่อง

-            Ultrasound jelly sterile

             2% Hibitaine solution

-            Xylocain 2% with adrenaline

-            Syringe ขนาด 10 ml, 20 ml, 50 ml แล้วแต่ปริมาณน้ำประมาณไว้

-            เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

             ขวด sterile สำหรับเก็บของเหลวส่งตรวจ
             ขวด 50 ml สำหรับใส่น้ำส่งตรวจ cytology
             Three way stop cock 
             Extension tube ยาวๆ สำหรับเชื่อมต่อระหว่างปลาย sheath needle กับขวดระบาย
             ขวด 1,000 ml ไม่ต้อง sterile สำหรับบรรจุของเหลวที่ต้องการระบายทิ้งหรือส่งตรวจ cytology

ขั้นตอนการเจาะโดยสังเขป

• แพทย์ทำอัลตร้าซาวดน์ช่องท้องเพื่อหาตำแหน่งที่เหมาะสมที่จะเจาะดูดน้ำในช่องท้อง
• ได้ตำแหน่งที่ต้องการแล้วจะจุดน้ำหมึกเป็นสัญลักษณ์ที่ผิวหนัง
• ผู้ช่วยแพทย์ยืนยันตัวผู้ป่วยและหัตถารที่ทำ
• ทำความสะอาดผิวหนังด้วยน้ำยา Hibitaine 2% 
• คลุมผิวหนังส่วนที่จะสอดเข็มด้วยผ้าช่อง
• ฉีดยาชาที่ผิวหนังให้ผู้ป่วย
• นำถุงพลาสติกปลอดเชื้อคลุมหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์ (หัวตรวจ sector)ที่ทา jelly แล้ว และรัดยางให้แน่นแพทย์ทา sterile jelly ที่หัวตรวจอัลตร้าซาวดน์และฉีดยาชาเข้าไปในผนังช่องท้องผ่านการมองเห็นจากภาพอัลตร้าซาวดน์
• แพทย์ใช้เข็ม Medicut สอดเข้าไปถึงช่องท้องและเมื่อปลายเข็มอยู่ภายในน้ำในช่องท้องแล้วแพทย์ถอนแกนเข็มออกเหลือแต่ท่อพลาสติกคาอยู่ นำ 3-way-stop-cock ต่อเข้ากับข้อต่อของปลอกพลาสติกเพื่อล็อกไม่ให้น้ำรั่ว เปิดทิศทางให้ดูดน้ำออกเข้ามาใน syringe มาเก็บใส่ขวดบรรจุขนาดต่างๆ 
• กรณีที่ต้องระบายน้ำออกแพทย์จะต่อ extension tube ยาวๆเข้ากับ 3-way-stop cock แล้วเปิดให้น้ำระบายลงในขวดใบใหญ่ระบายออกไห้มากที่สุดแต่ไม่เกิน 5 ลิตร
• เเมื่อน้ำหมดแล้ว ถอดปลอกพลาสติกออกและปิดบาดแผลรูเจาะด้วยผ้าก๊อสและพลาสเตอร์
• ระหว่างการทำหัตถการเจ้าหน้าที่ค่อยสังเกตผู้ป่วย วัดความดันโลหิตและชีพจรเป็นระยะๆ
• เสร็จหัตถการแจ้งเจ้าหน้าเปลมารับส่งต่อผู้ป่วยกลับไปยังตึกผู้ป่วยในหรือห้องรอตรวจผู้ปว่ยนอกตามประสงค์

กลับสู่หน้าสารบัญบทความ

-

การใส่สายระบายฝีในตับ (Percutaneous drainage of Liver abscess)

ฝีในตับ (Liver abscess) คือการติดเชื้อและเกิดเป็นโพรงหนองขังอยู่ในตับ

การเกิด: ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน แต่มักเกิดกับผู้ภูมิต้านทานร่างกายต่ำ เช่น ดื่มแอลกอฮอล์มาก โรคภูมิคุ้มันบกพร่องต่างๆ

อาการ:มักจะปวดถ้าเป็นที่ตับกลีบขวา จะปวดบริเวณชายโครงขวา ถ้าเป็นที่ตับกลีบซ้ายก็จะปวดบริเวณลิ้นปี่ บางครั้งจะพบมีไข้สูง 

การตรวจพบ เมื่อแพทย์สงสัยอาการผิดปกติเกี่ยวกับช่องท้อง เบื้องต้นจะส่งตรวจอัลตร้าซาวนด์ ซึ่งอาจพบลักษณะดังรูป

รูปภาพอัลตราซาวนด์แสดงฝีขนาด 9.3 X 7.6 cm อยู่ภายในตับกลีบขวา จะเห็นเป็นวงกลมขอบหยักภายในไม่เรียบมีทั้งสีขาว เทา ดำปนกัน

การรักษา: โดยทั่วไปต้องเจาะดูดนำหนองออกมาพิสูจน์ว่าลักษณะค่อนไปทางเชื้ออมีบาหรือเชื้อแบคทีเรีย แล้วให้ยาปฏิชีวนะที่สามารถทำลายเชื้อเหล่านั้นได้ 
ส่วนการระบายหนองออกนั้นแพทย์บางท่านจะถือว่าขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่กว่า 5 ซม. ควรใส่ท่อระบาย แต่ถ้าจำนวนฝีมากเกินกว่าจะใส่สายระบายทางผิวหนังไหว จำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ระบายฝีหนอง
รายละเอียดการรักษา

แพทย์ตรวจดูภาพอัลตร้าซาวดน์ CT หรือ MRI ที่จำเป็นต่อการวางแผนการรักษา
คำแนะนำก่อนการรักษา

ให้ผู้ป่วยดูสื่อทำหัตถการ

การงดยาละลายลิ่มเลือด เช่น Warfarin และยาต้าน platelet

คำยินยอมรับการรักษา

การนัดหมาย

การเตรียมผู้ป่วย

รับไว้เป็นผู้ป่วยใน

งดอาหารและน้ำทางปาก 6 ชั่วโมงก่อนเวลารักษา

ตรวจเลือดหาค่า PT, PTT, CBC, BUN/Cr

ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ

ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ 

Cefazolin 1 gm (นน.น้อยกว่า 60kg), 2gm (นน 60-120kg), 3gm (นนกว่า 120kg) ก่อนหัตถการ 60 นาที

กรณีแพ้ยากลุ่ม Penicillin ให้

Vancomycin 1gm ก่อนหัตถการ 120 นาที

เตรียมยาแก้ปวด Morphine sulphate มาพร้อมกับผู้ป่วย

การเตรียมอุปกรณ์

เซต Suture

ถุงมือสเตอไรด์ เบอร์ 7-7 ^1/2

ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent

Betadine solution

เข็มเบอร์ 18, 24

ยาชา xylocain 1% หรือ 2% with adrenaline

ถุงพลาสติกสเตอไรล์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางรัดธรรมดา

Sterilized ultrasound jelly (or sterile K-Y jelly)

เข็ม Troca เบอร์ 18 ยาว 10-15 ซม.ñ

Amplatz stiff guide wire 0.038” ความยาว 80 cm

Contrast media

Dilator ขนาด 6 F, 8F, 10F, 12F

สาย Drainage 10F, 12F , 14F

ถุง urine bag สำหรับบรรจุหนองที่ระบายออก

      ข้อต่อยางสำหรับเชื่อมสายระบายกับถุง urine bag 


ขั้นตอนและเทคนิค

• ผู้ป่วยมาถึงห้องตรวจ fluoroscopy (และมี Ultrasound)
• ให้ Morphine 5mg IV เมื่อผู้ป่วยมาถึง
• จัดท่าผู้ป่วยในท่าคว่ำหรือตะแคงด้านที่จะใส่สายขึ้นแล้วแต่กรณี
• แพทย์ตรวจอัลตร้าซาวดน์ เพื่อกำหนดจุดใส่สายระบาย
• ทำความสะอาดผิวด้วย Chlorhexidine
• คลุมผ้าสะอาดและผ้าช่อง
• หุ้ม ultrasound probe ด้วยถุงพลาสติก sterile
• ฉีดยาชา under ultrasound guidance
• ทำ skin knick ด้วย blade No.11
• ถ้าเป็นวิธี Troca technique จะทำดังนี้

• สอดสายระบายเข้าโดยตรง

การใส่สายระบายโดยตรงแบบ direct troca technique โดยใช้่่่อัลตร้าซาวดน์นำวิถี แพทย์สามารถเห็นปลายท่อระบายเดินทางเข้าไปถึงตัวฝีได้ตลอดความเคลื่อนไว (Realtime) 

• ถ้าเป็นวิธี Seldinger technique จะทำดังนี้

• สอดสายระบายเข้าโดยผ่าน guide wire โดยขั้นแรก จะ puncture ด้วยเข็ม Chiba No.18 ก่อน
•  ต่อการฉีดสารทึบรังสี (contrast media) ผ่านเข็มเข้าไปในตัวฝีเพื่อดูขอบเขต ระหว่างนี้แพทย์จะตรวจด้วยเครื่อง fluoroscopy ด้วย

•  สอด 0.38" amplat stiffed guide wire เข้าทางรูเข็มเข้าไปอยู่ในฝี ต่อมาถอยเข็ม Chiba ออก เหลือแต่ guide wire คาไว้ในฝี นำ Dilator สอดเข้า guide wire เพื่อขยายเส้นทางผ่านของ guidwire จากเบอร์เล็กมาจนถึงขนาดที่ต้องการคือ 5F, 6F, 8F, 10F, 12F ตามลำดับ

•  ขั้นสุดท้ายประกอบสายระบาย 14F เข้ากับแกนโลหะสอดผ่าน guide wire ลงไปในฝี ถอดแกนโลหะออกคาสายระบายเอาไว้ ล็อค pigtail loop

• เย็บสายไว้กับผิวหนัง
• ดูดหนองออกให้มากที่สุด
• ฉีดน้ำเกลือนอร์มอลเข้าทางสายเข้าไปในฝีเพื่อชะล้างเศษหนองหรือเนื้อตับที่ยุ่ยและดูดออกให้มากที่สุด 

• ปิดพลาสเตอร์คลุมแผลใส่สายให้เรียบร้อย
• แพทย์เขียนบันทึกการรักษาและคำสั่่งการดูแลหลังหัตถการ

การติดตามอาการ

• เฝ้าระวังเลือดออก โดยวัด BP, pulse ทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรก, ทุก 30 นาทีในสองชั่วโมงถัดมา, และ ทุก 1 ชั่วโมงในสี่ชั่วโมงถัดมา
• เฝ้าระวังการปวด โดยสั่งยาแก้ปวดตามความเหมาะสม
• เฝ้าระวังสายเลื่อนหลุด 

กลับสู่หน้า สารบัญบทความ

PERCUTANEOUS ABLATION

ความหมาย

percutaneous: ผ่านทางผิวหนัง

Ablation: การทำลาย

Percutaneous Ablation: การทำลายผ่านทางผิวหนัง หมายถึงสอดเครื่องมือผ่านทางผิวหนังแล้วทำลายรอยโรค

วิธีการทำลายรอยโรค

• ใช้สารเคมี เช่น เอธานอลเข้มข้น สำหรับ เนื้องอก ซิสต์ 
• ใช้ความร้อน สำหรับ เนื้องอก, เส้นเลือดขอด

แหล่งกำเนิดความร้อน มีหลายทางเลือก ได้แก่

คลืนวิทยุ (Radiofrequency, RF)

คลื่นไมโครเวฟ (Microwave)

เลเซอร์ (Laser)

• ใช้ความเย็น สำหรับ เนื้องอก แหล่งกำเนิดความเย็นได้แก่ ไนโตรเจนเหลว (Liquid nitrogen)

การรักษามะเร็งปอดด้วยเข็มความร้อน

ความหมาย

การรักษามะเร็งปอดด้วยเข็มความร้อน (Percutaneous Ablation of lung cancer) หมายถึงการทำลายมะเร็งด้วยการสอดเข็มพิเศษเข้าไปยังรอยโรค และปล่อยความร้อนกระจายไปรอบปลายเข็มเพื่อทำลายเนื้อเยื่อของมะเร็ง ดังภาพตัวอย่างด้านล่างนี้

แผนภาพแสดงเข็มน้ำความร้อนเพื่อทำลายมะเร็งปอดด้านขวา

ข้อบ่งชี้การรักษา

• การทำลายเนื้องอกให้หมด

• กรณีที่สภาวะผู้ป่วยไม่สามารถทนรับการผ่าตัดได้ จะใช้วิธีนี้ทำลายเนื้องอกก้อนเล็กกว่า 3 ซม. ให้หมดไปได้

• การทำลายเนื้องอกบางส่วนเพื่อบรรเทาอาการ

• กรณีที่เนื้องอกมีขนาดใหญ่หรือติดกับอวัยวะสำคัญทำให้ไม่สามารถผ่าตัดได้ การใช้เข็มความร้อนทำลายมะเร็งบางส่วนเพื่อบรรเทาอาการบางอย่างเช่น ไอเป็นเลือด อาการเหนื่อยหอบจากก้อนกดเบียดทางเดินหายใจ หรืออาการปวด

ข้อห้ามทำ

• ภาวะเลือดออกหยุดยากที่ไม่สามารถควบคุมได้

ขั้นตอนการปรีกษา

1. เจ้าหน้าที่รังสีหรือพยาบาลรับเรื่องปรึกษาและรวบรวมประวัติความเจ็บป่วย ภาพสแกนผู้ป่วยที่สำคัญ และประวัติความเสี่ยงรวมถึงยาที่เกี่ยวข้องกับภาวะเลือดออกหยุดยาก ให้กับรังสีแพทย์
2. ติดต่อบริษัทตัวแทนเช่าเข็มความร้อนต่างๆ
3. รังสีแพทย์ประเมินข้อมูล และระบุวันทำการรักษา และทำข้อตกลงกับแพทย์เจ้าของไข้และวิสัญญีแพทย์
4. แพทย์เจ้าของไข้หรือรังสีแพทย์นัดผู้ป่วยมารักษาแบบผู้ป่วยใน
5. ตรวจเลื่อดเพื่อหาความเสี่ยงต่อเลือดออกหยุดยาก ได้แก่ platelet count, PTT, PT และ INR
6. วิสัญญีแพทย์มาประเมินผู้ป่วยเพื่อวางแผนการให้ยาระงับความเจ็บปวดโดยเน้นที่ conscious sedation

การเตรียมตัว

ให้ผู้ป่วยศึกษาแนวทางการรักษาและการเตรียมตัวได้จาก ลิงค์นี้ มะเร็งปอด: การรักษาด้วยเข็มความร้อน

การเตรียมอุปกรณ์

• ติดต่อเช่าเครื่องมืออุปกรณ์เข็มความร้อนจากบริษัทตัวแทนล่วงหน้า
• เตรียมห้อง CT scan หรือ ห้อง DSA (กรณีเครื่องรุ่นใหม่ที่มีระบบนำร่อง (Needle navigation)
• เอกสารเตรียมผู้ป่วย
• เอกสารยินยอมรับการทำหัตถการ
• วิสัญญีแพทย์เตรียมแผนการให้การระงับความรู้สึก
• set ทำแผล
• ชุดกาวน์สำหรับแพทย์
• แถบติดผิวหนังสำหรับระบุตำแหน่งสอดเข็มสำหรับเครื่อง CT scan
• ปากกาเขียนไวท์บอร์ดชนิดลบออกยาก
• ถุงมือปลอดเชื้อ
• น้ำยาทำความสะอาดผิวหนัง เช่น 2% Chlorhexidine, Betadine
• เข็มยาชา เบอร์ 18G, 24G, และ Spinal needle 22G
• ใบมีดเบอร์ 11
• เข็มความร้อนจากบริษัทที่ติดต่อได้
• พลาสเตอร์ปิดแผล
• สายระบาย (กรณีมีลมรั่วในช่องอก) ขนาด 8F
• Needle holder (คีมจับเข็มเย็บแผล)
• ไหมเย็บผิวหนัง เช่น Silk, Nilon ขนาด 2,0
• กรรไกรตัดไหม
• หมอนทรายไว้กดห้ามเลือด

ขั้้นตอนการทำ
ผู้ป่วย admit ในตึกผู้ป่วยก่อนวันทำการรักษา เพื่อให้แพทย์ประเมินสภาพร่างกายก่อนรักษา
ส่งผู้ป่วยมายังแผนกรังสีวิทยาก่อนเวลานัดครึ่งชั่วโมง
เตรียมผู้ป่วยนอนบนเตียงตรวจ
ยืนยันการทำหัตถการถูกคน ถูกตำแหน่ง ถูกอวัยวะ (time out)
อธิบายขั้นตอนการตรวจให้ผู้ป่วยทราบและผู้ป่วยเซนต์ยินยอมรับการตรวจ

วิสัญญีแพทย์ให้การระงับความรู้สึกที่เหมาะสม 

พยาบาลวัด Vital Sign และลงบันทึกในแฟ้มประวัติผู้ป่วยก่อนการตรวจ

แพทย์ทำการ Localized ด้วยเครื่อง CT หรือ DSI (ตามแต่ที่วางแผนไว้) และทำ Marker ตำแหน่งที่จะเจาะด้วยปากกา 

เทคนิเชี่ยนเปิด Set  ทำแผล

เท Betadine Solution ใส่ถ้วย

แพทย์จะทำความสะอาดบริเวณที่จะเจาะด้วย Betadine Solution และปูผ้าสะอาด ตามด้วยสี่เหลี่ยมเจาะกลาง

พยาบาลหรือเจ้าหน้าที่รังสีเตรียม 2 % Xylocaine  ให้แพทย์

แพทย์ทำการฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณที่จะเจาะ  และใช้เข็มตามที่แพทย์ต้องการเจาะ  พร้อมทำการรักษาด้วยความร้อน

หลังจากทำการตรวจเสร็จ  แพทย์จะปิดแผลด้วยพลาสเตอร์ยา หรือ Gauze และอาจใช้หมอนทรายกดทับเพื่อช่วยการห้ามเลือด

กรณีมี pneumothorax มากในช่องอก แพทย์จะใส่สาย drainage ขนาด 8F เพื่อลดอาการผู้ป่วย และดูดลมออกจนหมด

พยาบาลวัด Vital Sign หลังตรวจเสร็จ  พร้อมทั้งบันทึกในแฟ้มประวัติผู้ป่วย

เทคนิเชี่ยนตรวจความเรียบร้อยของผู้ป่วย  คิดเงินในแฟ้มประวัติผู้ป่วย  ลงทะเบียนในคอมพิวเตอร์  และส่งผู้ป่วยกลับ Ward

การดูแลหลังการทำ
ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจติดตามอาการในหอผู้ป่วยในต่อไปอีก 1-2 วัน
ผู้ป่วยจะเริ่มรับประทานอาหารปกติได้หลังจากวัดชีพจรและความดันโลหิตคงที่ติดต่อกันนาาน 4-6 ชั่วโมง
วิสัญญีแพทย์ยังคงให้ยาแก้ปวดทางหลอดเลือดดำต่อไปอีกหนึ่งวัน แต่จะค่อยๆลดปริมาณยาลงขณะเดียวกันจะเริ่มยาเป็นชนิดรับประทานจนกระทั่งไม่จำเป็นต้องให้ยาแก้ปวดทางรหลอดเลือดดำแล้วจึงกลับบบ้านได้
โดยทั่วไปแผลรูเข็มความร้อนจะสมานภายใน 2-3 วัน


กลับไปยังหน้า สารบัญบทความ

ลมรั่วในช่องอก (pneumothorax):การใส่ท่อระบาย

ผู้ป่วยบางคนมีอาการแน่นหน้าอก หายใจเหนื่อย เนื่องจากมีลมรั่วอยู่ภายในช่องอก ซึ่งเกิดขึ้นเองหรือเกิดจากโรคประจำตัวบางอย่าง เช่น ถุงลมโป่งพอง, วัณโรค, โรคหืด, ปอดอักเสบ หรือมะเร็งปอด

ภาพแสดงปอดข้างขวาแฟบ (ลูกศรสีดำ) จากลมที่รั่วออกจากปอดและขังในช่องอก (หัวลูกศรสีส้ม) มีแรงดันเพิ่มขึ้นจนทำให้ปอดแฟบ

การตรวจพบ
โดยการเอกซเรย์ทรวงอก ดังภาพ

ภาพเอกซเรย์แสดงปอดข้างขวาแฟบ (ลูกศรสีดำ) จากลมที่รั่วในช่องอกแสดงให้เป็นว่าด้านขวามืดกว่าด้านซ้าย (หัวลูกศรสีส้ม) 

วิธีแก้ปัญหาเบื้องต้น
เป้าหมายคือลดอาการเหนื่อยหรือแน่นหน้าอกของผู้ป่วย คือการใส่ท่อพลาสติกเข้าไปในช่องอกเพื่อระบายอากาศออก

ภาพแสดงการสอดสายระบายเข้าในช่องอก

ท่อระบายในระบบทั่วไป มีขนาดใหญ่ มีข้อดี คือระบายดีทั้งของเหลวและอากาศ แต่ด้วยขนาดใหญ่ จะทำให้ผู้ป่วยทรมานและจำกัดการเคลื่อนไหวร่างกาย

ภาพแสดงส่วนของท่อระบายส่วนที่โผล่ออกนอกร่างกาย ถูกเย็บติดไว้กับผิวหนัง จะเห็นท่อมีขนาดใหญ่ ผู้ป่วยอาจปวดทรมานและเคลื่อนไหวร่างกายไม่สะดวก

จึงมีผู้ออกแบบท่อสำหรับระบายลมรั่วให้เล็ก ซึ่งก็มีประสิทธิภาพระบายอากาศในช่องออกได้ดี แผลเล็ก ใส่ง่าย ผลแทรกซ้อนน้อย และผู้ป่วยทนต่ออาการปวดได้ดี

สายระบายรุ่นใหม่ออกแบบให้มีขนาดเล็ก แต่มีประสิทธิภาพระบายลมรั่วได้ดี ผู้ป่วยเจ็บน้อย แผลเล็ก

การใส่ท่อระบายในกรณีไม่เร่งด่วนก็จะนิยมใช้เครื่องมือเอกซเรย์นำทางเพื่อให้เห็นปลายท่อที่สอดเคลื่อนที่เข้าไปถึงช่องอกอย่างแม่นยำและตรงตำแหน่งที่ต้องการจริงๆ เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน
เมื่อปอดขยายตัวได้เต็มที่แล้ว ไม่มีลมรั่วอยู่ในช่องอกอีกต่อไป แพทย์จะถอดสายออก

ต่อไปนี้เป็นรูปแสดงขั้นตอนการใส่ท่องระบายลมรั่วโดยอาศัยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์นำทางและใส่ท่อระบายสอดแกนเข็มโดยตรง เรียกวิธีนี้ว่า "Direct Troca Technique"

ในตัวอย่างนี้ผู้ป่วยเป็นชายหนุ่มอายุน้อย มีลมรั่วในช่องอกข้างซ้าย

ลมรั่วในช่องอก(สีดำ) ด้านซ้ายประมาณ 30% ดันให้ปอดข้างซ้ายแฟบลงเล็กน้อย

แพทย์วางแผนจะวางปลายท่อระบายไว้ด้านหน้าสุดของช่องอก เนื่องจากขณะผู้ป่วยนอนหงายลมรั่วจะลอยขึ้นด้านบนสุดซึ่งก็คือด้านหน้าสุดของช่องอก

เมื่อผู้ป่วยนอนบนเตียงเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) แพทย์จะให้เจ้าหน้าที่ติดแถบกำหนดตำแหน่งที่ผิวหนังผู้ปวย

เมื่อเครื่องสแกนส่วนอกผู้ป่วย คอมพิวเตอร์สร้างภาพเอกซเรย์ออกมาในแนวต่างๆ เช่น แนวขวาง แนวยาว

เมื่อแพทย์ดูภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แล้วจะทราบว่าตำแหน่งที่จะสอดท่อระบายอยู่ใกล้เคียงกับสเกลที่ผิวหนังลำดับที่เท่าใด ก็จะวัดระยะและมุมที่จะสอดท่อระบายได้ปลอดภัย

เจ้าหน้าวัดระยะความลึกบริเวณที่จะสอดท่อระบาย

แพทย์จะนำปากกาหมึกทีไม่ละลายในน้ำและแอลกอฮอล์แต้มบริเวณที่จะสอดท่อระบาย

ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่จะสอดสายด้วยน้ำยา Chlorhexidine 2%

ทำความสะอาดผิวด้วย Chlorhexidine

คลุมด้วยผ้าช่องปลอดเชื้อ

คลุมผ้าสะอาดบริเวณที่จะสอดสาย จะเห็นว่าจุดน้ำหมึกสัญญลักษณ์ที่จะใส่สายระดับเดียวกับหัวนม

เตรียมยาชา

แพทย์ดูดยาชา (Xylocaine) ออกจากขวดยา

ฉีดยาชาและเอกซเรย์คอมพิวเตอร์อีกครั้งว่าตำแหน่งที่ปักเข็มไม่คลาดเคลื่อน

แพทย์ฉีดยาชาตรงจุดน้ำหมึกที่วางแผนจะสอดท่อระบาย

ใช้ใบมีดเบอร์ 11 ทำรอยบากที่จุดฉีดยาชา ต่อด้วยขยายปากแผลด้วย arterial clamp ให้ปากแผลกว้างประมาณ 5 มม.

ใช้ arterial clamp ขยายปากแผลผิวหนัง

เตรียมท่อระบายขนาด 8F สอดแกนโลหะที่มีปลายแหลมและล็อคยึดไว้กับสายระบาย

ประกอบท่อระบายกับแกนลวดและแกนเข็มและล็อกเข้าด้วยกันให้กระชับ

สอดท่อติดแกนเข็มเข้าไปในช่องอกตามความลึกและทิศทางที่วางแผนไว้แต่ต้น

สอดชุดท่อระบายที่ติดเข็มเข้าทางผิวหนังตามความลึกที่วัดเอาไวตั้งแต่ต้น

 เมื่อแพทย์สัมผัสความรู้สึกว่าปลายท่อเข้าไปอยู่ในช่องอกแล้วจะถอนแกนโลหะออก คงเหลือแต่ท่อระบายพลาสติกไว้ในช่องอก 

ถอนแกนโลหะออก คงตำแหน่งสายไว้ที่เดิม

ดึงไหมที่ขั้วของปลายท่อให้ขดม้วนเป็นรูปกลม

ดึงไหมที่ปลายท่อระบายอีกด้านหนึ่งจะทำให้ปลายที่อยู่ด้านในช่องอกขดม้วนเป็นวงกลม

ภาพปลายสายระบายขดม้วนเมื่อเราดึงไหมออกจากภายนอกให้ตึง

ปลายท่อระบายขดเป็นวงกลมเมื่อเราดึงไหมจากปลายอีกด้านหนึ่ง

ต่อท่อระบายกับ 3-way-stop-cock

ต่อสายระบายเข้ากับ 3 way stop cock

ดูดอากาศออกจากช่องอกจนหมด

พยายามดูดอากาศออกจากช่องอกผ่านทางสายให้มากที่สุด

 สแกนเอกซเรย์อีกครั้งเพื่อดูปริมาณอากาศที่เหลืออยู่

ภาพ CT SCAN แสดงลมรั่วในช่องอกหายหมด ปลาย pig tail loop อยู่ในช่องอกใกล้กับหัวใจ 

ภาพ CT SCAN ในแนว Sagittal แสดงลมรั่วหายหมดแล้ว

ต่อท่อระบายกับระบบ ICD

ตัวอย่างระบบ CHEST DRAIN สำเร็จรูปแบบหนึ่ง

เย็บและตรึงท่อระบายไว้กับผิวหนังบริเวณทางเข้า

เย็บผิวหนังยึดผิวหนังและผูกไหมให้ยึดสายระบายไว้กับผิวหนัง

ปิดพลาสเตอร์ทับแผลทางออกสายและตัวสายเพื่อยึดให้แน่นกันเลื่อน

ปิดพลาสเตอร์ยึดสายระบายกับผิวหนังอีกชั้นหนึ่งเพื่อให้แน่นหนา

สแกนภาพ CT อีกครั้ง ยืนยันว่าลมรั่วได้ลดน้อยลงแล้ว

ส่งผู้ป่วยกลับหอผู้ป่วย

การเตรียมอุปกรณ์

เซต Suture

ถุงมือสเตอไรด์ เบอร์ 7-7 ^1/2

          CT MARKER 

ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent

Betadine solution

เข็มเบอร์ 18, 24

ยาชา xylocain 1% หรือ 2% with adrenaline

ถุงพลาสติกสเตอไรล์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางรัดธรรมดา(เผื่อไว้กรณีใช้เครื่องอัลตร้าซาวดน์)

          เครื่อง CT scan (แล้วแต่แพทย์เลือก)
          เครื่อง fluoroscopy (แล้วแต่แพทย์เลือก)

Sterilized ultrasound jelly (or sterile K-Y jelly)

เข็ม Troca เบอร์ 18 ยาว 10-15 ซม. (เผื่อไว้)

Amplatz stiff guide wire 0.038” ความยาว 80 cm (เผื่อไว้)

Dilator ขนาด 6 F, 8F (เผื่อไว้)

สาย Drainage 8F

          ไหมเย็บขนาด 2.0 หรือ 3.0 

การติดตามอาการ
แพทย์จะตรวจเอกซเรย์ทรวงอกซ้ำอีกในวันรุ่งขึ้นว่าปอดขยายเต็มที่หรือยัง? แล้วลมรั่วหายหมดแล้วหรือยัง? 

ภาพเอกซเรย์ทรวงอกติดตามอาการ 1 วันหลังจากใส่สายระบาย จะเห็นปอดซ้ายขยายได้เกือบหมดมีเพียงลมรั่วในช่องอกเหลืออีกเล็กน้อย(ลูกศรสีแดง) ปลายสายระบายอยู่ในช่องอกข้างซ้าย (ลูกศรสีเขียว)

ถ้าหากปอดขยายเต็มแล้วแพทย์จะถอดสายออกและให้คนไข้กลับบ้านได้
พึงระลึกไว้ว่าการใส่สายระบายลมรั่วในช่องอกเป็นการรักษาเบื้องต้น ไม่ใช่รักษาที่สาเหตุ เช่น กรณีสาเหตุของลมรั่วเป็นจากถุงซิสต์ของเยื่อหุ้มปอด หากผู้ป่วยมีลมรั่วในช่องอกเกิดขึ้นหลายครั้ง อาจต้องพิจารณารักษาสาเหตุโดยมีหัตถการทำลายถุงซิสต์ให้หมดไป 

การเจาะดูดน้ำในช่องอก Pleural Aspiration

ช่องอกคืออะไร?

โดยปกติช่องอกซ้ายและขวาจะบรรจุปอดไว้ซึ่งขณะที่ปอดขยายเต็มที่ปกติจะมีเพียงน้ำขังเป็นฟิล์มเคลือบบางๆในช่องว่างนี้ล้อมรอบปอดเท่านั้น ดังรูปด้านล่าง (C คือช่องว่างในอกซ้ายปกติ)

ภาพแสดงช่องอกของคน A คือปอดข้างขวาที่ถูกน้ำในช่องอกที่มากผิดปกติกดดันจนเล็กลง (B) คือน้ำในช่องอกที่เพิ่มผิดปกติ C คือช่องอกข้างซ้ายที่ปกติจะเป็นเพียงน้ำเล็กน้อย D คือปอดข้างซ้ายซึ่งปกติ

ภาวะมีน้ำขังในช่องอก คือ มีปริมาณของเหลวในช่องอกเพิ่มมากผิดปกติจนกระทั่งดันให้ปอดขยายตัวได้น้อยลงๆ ดังภาพด้านบน ซึ่งช่องอกด้านขวามีน้ำเพิ่มขึ้น (B)

สาเหตุมากมายที่ทำให้เกิดน้ำเพิ่มในช่องอก ซึ่งในบทความนี้จะไม่กล่าวรายละเอียด

ทำไมถึงต้องเจาะเอาน้ำในช่องอก?

ข้อบ่งชี้หลักที่แพทย์ต้องการให้เจาะน้ำในช่องอกคือ 

1. เพื่อนำของเหลวนั้นไปตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

2. เพื่อบรรเทาอาการเหนื่อยจากภาวะปอดขยายตัวไม่ดี

3. เพื่อบรรเทาภาวะติดเชื้อที่ขังอยู่ภายในช่องอก

การเตรียมตัวก่อนเจาะดูดน้ำในช่องอก

แพทย์ผู้เจาะจะทบทวนประวัติเจ็บป่วยผู้ป่วย 
น้ำในช่องอกข้างใดบ้างมากเพียงพอจะเจาะออกหรือไม่  
จุดประสงค์ของการดูดน้ำในช่องอกครั้งนี้ว่าจะส่งตรวจอะไรบ้าง เพื่อเตรียมภาชนะบรรจุทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม
ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากหรือไม่ เช่น กำลังได้รับยาละลายลิ่มเลือด เป็นต้น มีค่าเกร็ดเลือดเท่าไร ค่าการแข็งตัวของเลือดเท่าไร (PT, PTT)
ผู้ป่วยสามารถนั่งได้หรือไม่ เพื่อวางแผนการเจาะในท่าทางที่เป็นไปได้
ไม่ต้องสั่งงดอาหารหรือน้ำ

คำแนะนำผู้ป่วยหรือญาติ

ดูคำแนะนำผู้ป่วยหรือญาติ ที่นี่

เครื่องมือและอุปกรณ์

  เครื่องอัลตร้าซาวนด์หัวตรวจความถี่ 1-5 MHZ (หัวโค้ง)

-          ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนัง

-          ถุงพลาสติกใสขนาดใหญ่ sterile สำหรับห่อหุ้มหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์พร้อมยางรัด sterile

-          เข็ม sheath needle (Jelgo) ขนาด 18G X ยาว 32 mm, ขนาด 16G X ยาว 50 mm. หรือเข็ม  spinal needle 18G X ยาว 100 mm

-            Dressing set

-            ผ้าช่อง

-            Ultrasound jelly

             2% Hibitaine solution

-            Xylocain 2% with adrenaline

-            Syringe ขนาด 10 ml, 20 ml, 50 ml แล้วแต่ปริมาณน้ำประมาณไว้

-            เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

             ขวด sterile สำหรับเก็บของเหลวส่งตรวจ
             ขวด 50 ml สำหรับใส่น้ำส่งตรวจ cytology
             ขวด 1,000 ml ไม่ต้อง sterile สำหรับบรรจุของเหลวที่ต้องการระบายทิ้งหรือส่งตรวจ cytology

วิธีการเจาะน้ำในช่องอก

-            หากผู้ป่วยนั่งได้ให้ทำในท่านั่ง
             แพทย์ทำอัลตร้าซาวดน์หาตำแหน่งของเพื่อเอาหมึกระบุตำแหน่งบนผิวหนัง

แพทย์ใช้อัลตร้าซาวนด์ตรวจหาตำแหน่งที่เหมาะสมที่จะสอดเข็มเข้าไปหาน้ำในช่องอก

-            

ภาพอัลตร้าซาวดน์แสดงน้ำในช่องอก (E) 

              แพทย์ทำความสะอาดผิวหนังด้วย Hibitaine solution

-            คลุมส่วนที่สะอาดด้วยผ้าช่อง

-            หุ้มหัวตรวจอัลตร้าวซาวนด์ด้วยพลาสติกใส sterile และรัดด้วยยางรัด

-            ฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าผิวหนัง

-            สอดเข็มที่ใช้เจาะ เข้าหาน้ำในช่องอก

-            บันทึกภาพที่เข็มฝังอยู่ในตัวก้อน
           

ภาพอัลตราซาวดน์ตำแหน่งชายโครงขวาล่าง แสดงให้เห็นตัวเข็มเป็นแส้นตรงสว่าง (ลูกศรชี้) ที่แทงจากผิวหนังผ่านเนื้อเยื่อจนปลายเข้ามาอยู่ท่ามกลางน้ำในช่องอก

 

จากจออัลตร้าซาวดน์ เมื่อแพทย์เห็นปลายเข็มเข้าไปอยู่ในน้ำแล้ว ก็จะถอนแกนเข็มออกเหลือเพียงท่อพลาสติกคาไว้ 

-           ต่อท่อกับ 3-way-stop-cock และใช้ syringe ดูดน้ำออกจากช่องอก เก็บไว้ในขวดหรือภาชนะที่เตรียมไว้
            หากมีการระบายน้ำลงขวดใหญ่ แพทย์จะขอให้ต่อ extension tube ปล่อยให้น้ำไหลลงขวดภาชนะใหญ่จนได้ปริมาณที่ตั้งใจ 

แผนภาพแสดงการเจาะน้ำในช่องอกขวา ระบายลงภาชนะเก็บ A คือเข็มเจาะ B คือสายยางเชื่อมต่อเข็มกับภาชนะกักเก็บ C คือภาชนะกักเก็บ

-            ถอดท่อออก

             ปิดแผลด้วยผ้าก๊อสสะอาดและพลาสเตอร์กันน้ำ 
             ส่งผู้ป่วยถ่ายเอกซเรย์ทรวงอก เพื่อตรวจหาลมรั่วในช่องอกและเปรียบเทียบปริมาณน้ำในช่องอกก่อนและหลังการเจาะ

ภาพเอกซเรย์ทรวงอกเปรียบเทียบน้ำในช่องอกขวา ก่อนเจาะ (Pre-aspiration) และหลังเจาะ (Post-aspiration) จะสังเกตเห็นว่าระดับน้ำในช่องอกข้างขวาลดลงอย่างมาก

       ถ้าไม่พบลมรั่วในช่องอก แพทย์อนญาตให้ส่งผู้ป่วยกลับได้