ลมรั่วในช่องอก (pneumothorax):การใส่ท่อระบาย

ผู้ป่วยบางคนมีอาการแน่นหน้าอก หายใจเหนื่อย เนื่องจากมีลมรั่วอยู่ภายในช่องอก ซึ่งเกิดขึ้นเองหรือเกิดจากโรคประจำตัวบางอย่าง เช่น ถุงลมโป่งพอง, วัณโรค, โรคหืด, ปอดอักเสบ หรือมะเร็งปอด

ภาพแสดงปอดข้างขวาแฟบ (ลูกศรสีดำ) จากลมที่รั่วออกจากปอดและขังในช่องอก (หัวลูกศรสีส้ม) มีแรงดันเพิ่มขึ้นจนทำให้ปอดแฟบ

การตรวจพบ
โดยการเอกซเรย์ทรวงอก ดังภาพ

ภาพเอกซเรย์แสดงปอดข้างขวาแฟบ (ลูกศรสีดำ) จากลมที่รั่วในช่องอกแสดงให้เป็นว่าด้านขวามืดกว่าด้านซ้าย (หัวลูกศรสีส้ม) 

วิธีแก้ปัญหาเบื้องต้น
เป้าหมายคือลดอาการเหนื่อยหรือแน่นหน้าอกของผู้ป่วย คือการใส่ท่อพลาสติกเข้าไปในช่องอกเพื่อระบายอากาศออก

ภาพแสดงการสอดสายระบายเข้าในช่องอก

ท่อระบายในระบบทั่วไป มีขนาดใหญ่ มีข้อดี คือระบายดีทั้งของเหลวและอากาศ แต่ด้วยขนาดใหญ่ จะทำให้ผู้ป่วยทรมานและจำกัดการเคลื่อนไหวร่างกาย

ภาพแสดงส่วนของท่อระบายส่วนที่โผล่ออกนอกร่างกาย ถูกเย็บติดไว้กับผิวหนัง จะเห็นท่อมีขนาดใหญ่ ผู้ป่วยอาจปวดทรมานและเคลื่อนไหวร่างกายไม่สะดวก

จึงมีผู้ออกแบบท่อสำหรับระบายลมรั่วให้เล็ก ซึ่งก็มีประสิทธิภาพระบายอากาศในช่องออกได้ดี แผลเล็ก ใส่ง่าย ผลแทรกซ้อนน้อย และผู้ป่วยทนต่ออาการปวดได้ดี

สายระบายรุ่นใหม่ออกแบบให้มีขนาดเล็ก แต่มีประสิทธิภาพระบายลมรั่วได้ดี ผู้ป่วยเจ็บน้อย แผลเล็ก

การใส่ท่อระบายในกรณีไม่เร่งด่วนก็จะนิยมใช้เครื่องมือเอกซเรย์นำทางเพื่อให้เห็นปลายท่อที่สอดเคลื่อนที่เข้าไปถึงช่องอกอย่างแม่นยำและตรงตำแหน่งที่ต้องการจริงๆ เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน
เมื่อปอดขยายตัวได้เต็มที่แล้ว ไม่มีลมรั่วอยู่ในช่องอกอีกต่อไป แพทย์จะถอดสายออก

ต่อไปนี้เป็นรูปแสดงขั้นตอนการใส่ท่องระบายลมรั่วโดยอาศัยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์นำทางและใส่ท่อระบายสอดแกนเข็มโดยตรง เรียกวิธีนี้ว่า "Direct Troca Technique"

ในตัวอย่างนี้ผู้ป่วยเป็นชายหนุ่มอายุน้อย มีลมรั่วในช่องอกข้างซ้าย

ลมรั่วในช่องอก(สีดำ) ด้านซ้ายประมาณ 30% ดันให้ปอดข้างซ้ายแฟบลงเล็กน้อย

แพทย์วางแผนจะวางปลายท่อระบายไว้ด้านหน้าสุดของช่องอก เนื่องจากขณะผู้ป่วยนอนหงายลมรั่วจะลอยขึ้นด้านบนสุดซึ่งก็คือด้านหน้าสุดของช่องอก

เมื่อผู้ป่วยนอนบนเตียงเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) แพทย์จะให้เจ้าหน้าที่ติดแถบกำหนดตำแหน่งที่ผิวหนังผู้ปวย

เมื่อเครื่องสแกนส่วนอกผู้ป่วย คอมพิวเตอร์สร้างภาพเอกซเรย์ออกมาในแนวต่างๆ เช่น แนวขวาง แนวยาว

เมื่อแพทย์ดูภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แล้วจะทราบว่าตำแหน่งที่จะสอดท่อระบายอยู่ใกล้เคียงกับสเกลที่ผิวหนังลำดับที่เท่าใด ก็จะวัดระยะและมุมที่จะสอดท่อระบายได้ปลอดภัย

เจ้าหน้าวัดระยะความลึกบริเวณที่จะสอดท่อระบาย

แพทย์จะนำปากกาหมึกทีไม่ละลายในน้ำและแอลกอฮอล์แต้มบริเวณที่จะสอดท่อระบาย

ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่จะสอดสายด้วยน้ำยา Chlorhexidine 2%

ทำความสะอาดผิวด้วย Chlorhexidine

คลุมด้วยผ้าช่องปลอดเชื้อ

คลุมผ้าสะอาดบริเวณที่จะสอดสาย จะเห็นว่าจุดน้ำหมึกสัญญลักษณ์ที่จะใส่สายระดับเดียวกับหัวนม

เตรียมยาชา

แพทย์ดูดยาชา (Xylocaine) ออกจากขวดยา

ฉีดยาชาและเอกซเรย์คอมพิวเตอร์อีกครั้งว่าตำแหน่งที่ปักเข็มไม่คลาดเคลื่อน

แพทย์ฉีดยาชาตรงจุดน้ำหมึกที่วางแผนจะสอดท่อระบาย

ใช้ใบมีดเบอร์ 11 ทำรอยบากที่จุดฉีดยาชา ต่อด้วยขยายปากแผลด้วย arterial clamp ให้ปากแผลกว้างประมาณ 5 มม.

ใช้ arterial clamp ขยายปากแผลผิวหนัง

เตรียมท่อระบายขนาด 8F สอดแกนโลหะที่มีปลายแหลมและล็อคยึดไว้กับสายระบาย

ประกอบท่อระบายกับแกนลวดและแกนเข็มและล็อกเข้าด้วยกันให้กระชับ

สอดท่อติดแกนเข็มเข้าไปในช่องอกตามความลึกและทิศทางที่วางแผนไว้แต่ต้น

สอดชุดท่อระบายที่ติดเข็มเข้าทางผิวหนังตามความลึกที่วัดเอาไวตั้งแต่ต้น

 เมื่อแพทย์สัมผัสความรู้สึกว่าปลายท่อเข้าไปอยู่ในช่องอกแล้วจะถอนแกนโลหะออก คงเหลือแต่ท่อระบายพลาสติกไว้ในช่องอก 

ถอนแกนโลหะออก คงตำแหน่งสายไว้ที่เดิม

ดึงไหมที่ขั้วของปลายท่อให้ขดม้วนเป็นรูปกลม

ดึงไหมที่ปลายท่อระบายอีกด้านหนึ่งจะทำให้ปลายที่อยู่ด้านในช่องอกขดม้วนเป็นวงกลม

ภาพปลายสายระบายขดม้วนเมื่อเราดึงไหมออกจากภายนอกให้ตึง

ปลายท่อระบายขดเป็นวงกลมเมื่อเราดึงไหมจากปลายอีกด้านหนึ่ง

ต่อท่อระบายกับ 3-way-stop-cock

ต่อสายระบายเข้ากับ 3 way stop cock

ดูดอากาศออกจากช่องอกจนหมด

พยายามดูดอากาศออกจากช่องอกผ่านทางสายให้มากที่สุด

 สแกนเอกซเรย์อีกครั้งเพื่อดูปริมาณอากาศที่เหลืออยู่

ภาพ CT SCAN แสดงลมรั่วในช่องอกหายหมด ปลาย pig tail loop อยู่ในช่องอกใกล้กับหัวใจ 

ภาพ CT SCAN ในแนว Sagittal แสดงลมรั่วหายหมดแล้ว

ต่อท่อระบายกับระบบ ICD

ตัวอย่างระบบ CHEST DRAIN สำเร็จรูปแบบหนึ่ง

เย็บและตรึงท่อระบายไว้กับผิวหนังบริเวณทางเข้า

เย็บผิวหนังยึดผิวหนังและผูกไหมให้ยึดสายระบายไว้กับผิวหนัง

ปิดพลาสเตอร์ทับแผลทางออกสายและตัวสายเพื่อยึดให้แน่นกันเลื่อน

ปิดพลาสเตอร์ยึดสายระบายกับผิวหนังอีกชั้นหนึ่งเพื่อให้แน่นหนา

สแกนภาพ CT อีกครั้ง ยืนยันว่าลมรั่วได้ลดน้อยลงแล้ว

ส่งผู้ป่วยกลับหอผู้ป่วย

การเตรียมอุปกรณ์

เซต Suture

ถุงมือสเตอไรด์ เบอร์ 7-7 ^1/2

          CT MARKER 

ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent

Betadine solution

เข็มเบอร์ 18, 24

ยาชา xylocain 1% หรือ 2% with adrenaline

ถุงพลาสติกสเตอไรล์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางรัดธรรมดา(เผื่อไว้กรณีใช้เครื่องอัลตร้าซาวดน์)

          เครื่อง CT scan (แล้วแต่แพทย์เลือก)
          เครื่อง fluoroscopy (แล้วแต่แพทย์เลือก)

Sterilized ultrasound jelly (or sterile K-Y jelly)

เข็ม Troca เบอร์ 18 ยาว 10-15 ซม. (เผื่อไว้)

Amplatz stiff guide wire 0.038” ความยาว 80 cm (เผื่อไว้)

Dilator ขนาด 6 F, 8F (เผื่อไว้)

สาย Drainage 8F

          ไหมเย็บขนาด 2.0 หรือ 3.0 

การติดตามอาการ
แพทย์จะตรวจเอกซเรย์ทรวงอกซ้ำอีกในวันรุ่งขึ้นว่าปอดขยายเต็มที่หรือยัง? แล้วลมรั่วหายหมดแล้วหรือยัง? 

ภาพเอกซเรย์ทรวงอกติดตามอาการ 1 วันหลังจากใส่สายระบาย จะเห็นปอดซ้ายขยายได้เกือบหมดมีเพียงลมรั่วในช่องอกเหลืออีกเล็กน้อย(ลูกศรสีแดง) ปลายสายระบายอยู่ในช่องอกข้างซ้าย (ลูกศรสีเขียว)

ถ้าหากปอดขยายเต็มแล้วแพทย์จะถอดสายออกและให้คนไข้กลับบ้านได้
พึงระลึกไว้ว่าการใส่สายระบายลมรั่วในช่องอกเป็นการรักษาเบื้องต้น ไม่ใช่รักษาที่สาเหตุ เช่น กรณีสาเหตุของลมรั่วเป็นจากถุงซิสต์ของเยื่อหุ้มปอด หากผู้ป่วยมีลมรั่วในช่องอกเกิดขึ้นหลายครั้ง อาจต้องพิจารณารักษาสาเหตุโดยมีหัตถการทำลายถุงซิสต์ให้หมดไป 

การเจาะดูดน้ำในช่องอก Pleural Aspiration

ช่องอกคืออะไร?

โดยปกติช่องอกซ้ายและขวาจะบรรจุปอดไว้ซึ่งขณะที่ปอดขยายเต็มที่ปกติจะมีเพียงน้ำขังเป็นฟิล์มเคลือบบางๆในช่องว่างนี้ล้อมรอบปอดเท่านั้น ดังรูปด้านล่าง (C คือช่องว่างในอกซ้ายปกติ)

ภาพแสดงช่องอกของคน A คือปอดข้างขวาที่ถูกน้ำในช่องอกที่มากผิดปกติกดดันจนเล็กลง (B) คือน้ำในช่องอกที่เพิ่มผิดปกติ C คือช่องอกข้างซ้ายที่ปกติจะเป็นเพียงน้ำเล็กน้อย D คือปอดข้างซ้ายซึ่งปกติ

ภาวะมีน้ำขังในช่องอก คือ มีปริมาณของเหลวในช่องอกเพิ่มมากผิดปกติจนกระทั่งดันให้ปอดขยายตัวได้น้อยลงๆ ดังภาพด้านบน ซึ่งช่องอกด้านขวามีน้ำเพิ่มขึ้น (B)

สาเหตุมากมายที่ทำให้เกิดน้ำเพิ่มในช่องอก ซึ่งในบทความนี้จะไม่กล่าวรายละเอียด

ทำไมถึงต้องเจาะเอาน้ำในช่องอก?

ข้อบ่งชี้หลักที่แพทย์ต้องการให้เจาะน้ำในช่องอกคือ 

1. เพื่อนำของเหลวนั้นไปตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

2. เพื่อบรรเทาอาการเหนื่อยจากภาวะปอดขยายตัวไม่ดี

3. เพื่อบรรเทาภาวะติดเชื้อที่ขังอยู่ภายในช่องอก

การเตรียมตัวก่อนเจาะดูดน้ำในช่องอก

แพทย์ผู้เจาะจะทบทวนประวัติเจ็บป่วยผู้ป่วย 
น้ำในช่องอกข้างใดบ้างมากเพียงพอจะเจาะออกหรือไม่  
จุดประสงค์ของการดูดน้ำในช่องอกครั้งนี้ว่าจะส่งตรวจอะไรบ้าง เพื่อเตรียมภาชนะบรรจุทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม
ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากหรือไม่ เช่น กำลังได้รับยาละลายลิ่มเลือด เป็นต้น มีค่าเกร็ดเลือดเท่าไร ค่าการแข็งตัวของเลือดเท่าไร (PT, PTT)
ผู้ป่วยสามารถนั่งได้หรือไม่ เพื่อวางแผนการเจาะในท่าทางที่เป็นไปได้
ไม่ต้องสั่งงดอาหารหรือน้ำ

คำแนะนำผู้ป่วยหรือญาติ

ดูคำแนะนำผู้ป่วยหรือญาติ ที่นี่

เครื่องมือและอุปกรณ์

  เครื่องอัลตร้าซาวนด์หัวตรวจความถี่ 1-5 MHZ (หัวโค้ง)

-          ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนัง

-          ถุงพลาสติกใสขนาดใหญ่ sterile สำหรับห่อหุ้มหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์พร้อมยางรัด sterile

-          เข็ม sheath needle (Jelgo) ขนาด 18G X ยาว 32 mm, ขนาด 16G X ยาว 50 mm. หรือเข็ม  spinal needle 18G X ยาว 100 mm

-            Dressing set

-            ผ้าช่อง

-            Ultrasound jelly

             2% Hibitaine solution

-            Xylocain 2% with adrenaline

-            Syringe ขนาด 10 ml, 20 ml, 50 ml แล้วแต่ปริมาณน้ำประมาณไว้

-            เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

             ขวด sterile สำหรับเก็บของเหลวส่งตรวจ
             ขวด 50 ml สำหรับใส่น้ำส่งตรวจ cytology
             ขวด 1,000 ml ไม่ต้อง sterile สำหรับบรรจุของเหลวที่ต้องการระบายทิ้งหรือส่งตรวจ cytology

วิธีการเจาะน้ำในช่องอก

-            หากผู้ป่วยนั่งได้ให้ทำในท่านั่ง
             แพทย์ทำอัลตร้าซาวดน์หาตำแหน่งของเพื่อเอาหมึกระบุตำแหน่งบนผิวหนัง

แพทย์ใช้อัลตร้าซาวนด์ตรวจหาตำแหน่งที่เหมาะสมที่จะสอดเข็มเข้าไปหาน้ำในช่องอก

-            

ภาพอัลตร้าซาวดน์แสดงน้ำในช่องอก (E) 

              แพทย์ทำความสะอาดผิวหนังด้วย Hibitaine solution

-            คลุมส่วนที่สะอาดด้วยผ้าช่อง

-            หุ้มหัวตรวจอัลตร้าวซาวนด์ด้วยพลาสติกใส sterile และรัดด้วยยางรัด

-            ฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าผิวหนัง

-            สอดเข็มที่ใช้เจาะ เข้าหาน้ำในช่องอก

-            บันทึกภาพที่เข็มฝังอยู่ในตัวก้อน
           

ภาพอัลตราซาวดน์ตำแหน่งชายโครงขวาล่าง แสดงให้เห็นตัวเข็มเป็นแส้นตรงสว่าง (ลูกศรชี้) ที่แทงจากผิวหนังผ่านเนื้อเยื่อจนปลายเข้ามาอยู่ท่ามกลางน้ำในช่องอก

 

จากจออัลตร้าซาวดน์ เมื่อแพทย์เห็นปลายเข็มเข้าไปอยู่ในน้ำแล้ว ก็จะถอนแกนเข็มออกเหลือเพียงท่อพลาสติกคาไว้ 

-           ต่อท่อกับ 3-way-stop-cock และใช้ syringe ดูดน้ำออกจากช่องอก เก็บไว้ในขวดหรือภาชนะที่เตรียมไว้
            หากมีการระบายน้ำลงขวดใหญ่ แพทย์จะขอให้ต่อ extension tube ปล่อยให้น้ำไหลลงขวดภาชนะใหญ่จนได้ปริมาณที่ตั้งใจ 

แผนภาพแสดงการเจาะน้ำในช่องอกขวา ระบายลงภาชนะเก็บ A คือเข็มเจาะ B คือสายยางเชื่อมต่อเข็มกับภาชนะกักเก็บ C คือภาชนะกักเก็บ

-            ถอดท่อออก

             ปิดแผลด้วยผ้าก๊อสสะอาดและพลาสเตอร์กันน้ำ 
             ส่งผู้ป่วยถ่ายเอกซเรย์ทรวงอก เพื่อตรวจหาลมรั่วในช่องอกและเปรียบเทียบปริมาณน้ำในช่องอกก่อนและหลังการเจาะ

ภาพเอกซเรย์ทรวงอกเปรียบเทียบน้ำในช่องอกขวา ก่อนเจาะ (Pre-aspiration) และหลังเจาะ (Post-aspiration) จะสังเกตเห็นว่าระดับน้ำในช่องอกข้างขวาลดลงอย่างมาก

       ถ้าไม่พบลมรั่วในช่องอก แพทย์อนญาตให้ส่งผู้ป่วยกลับได้

การตรวจเลือดต่างๆ

ก่อนทำหัตถการทาง intervention บางอย่างอาจต้องตรวจเลือดวิเคราะห์เพื่อประเมินความเสี่ยงต่่อภาวะไตวายหรือภาวะเลือดออกหยุดช้า ในที่นี่จะอธิบายค่าตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับงาน intervention พอสังเขป ดังต่อไปนี้

Bleeding Time คือการวัดระยะเวลาตั้งแต่เกิดบาดแผลจนกระทั่งเลือดหยุดนานเท่าใด ทำโดยการใช้ใบมีดปลายแหลมเล็ก ทำให้เกิดแผลรอยบากเล็กๆที่ปลายนิ้ว และเริ่มจับเวลา จากนั้นจะนำกระดาษกรองมาซับเลือดปลายนิ้วออกเรื่อยๆ จนกว่าจะไม่เห็นเลือดซึมออกมาจากบาดแผลอีก บันทึกระยะเวลาเป็นหน่วยนาที

ค่าปกติ ระหว่าง 1 ถึง 9 นาที หากยาวนานกว่านี้ถือว่า เลือดเแข็งตัวช้าผิดปกติ 

มักมีปัจจัยจากเกร็ดเลือดทำงานบกพร่อง แก้ไขโดยการให้เกร็ดเลือด 

Creatinine (Cr) ค่าคริเอตินิน เป็นการวัดค่าการทำงานของไตซึ่งสามารถวัดได้จากน้ำเลือด โดยคริเอตินินเป็นของเสียที่เกิดขึ้นจากร่างกายในชีวิตประจำวันและมีค่าคงที่เนื่องจากไตสามารถขจัดออกทางปัสสาวะได้ทุกวัน แต่ในรายที่ไตบกพร่อง คริเอตินินในน้ำเลือดจึงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ 

เราตรวจ คริเอตินิน เพื่อพิจารณาวางแผนการฉีดสารทึบรังสี (contrast media) ดังต่อไปนี้

ค่าปกติที่ยอมรับได้ของแผนกเราคือ Cr ต่ำกว่า 1.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ให้ใช้ contrast media ได้แก่ Ultravist, Xenetix, Optiray

ค่า  Cr ระหว่าง 1.5 ถึง 2.5  มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ให้ใช้ Visipaque

ค่า Cr มากกว่า 2.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ไม่ควรฉีด iodinate contrast media 

Partial Thromboplastin Time (PTT) พาเชียลโปรทรอมบิน ไทม์ คือ การวัดระยะเวลาที่เลือดจะแข็งตัวแบบหนึ่ง โดยทั่วไปมีค่าระหว่าง 25-35 วินาที แต่โดยทั่วไปจะเปรียบเทียบค่ากับ ค่าควบคุม (Control value) เป็นอัตราส่วน

ค่า PTT/control ที่ยอมรับได้ ต้องไม่เกิน 1.5 เท่า

Platelet count ค่า เพล็ตเล็ตเคานท์ คือ การวัดหาประมาณปริมาณเกร็ดเลือดต่อเลือดหนึ่งมิลลิลิตร หากเกร็ดเลือดต่ำกว่าปกติจะมีปัญหาต่อการแข็งตัวของเลือดได้

ค่าที่ยอมรับได้ ไม่น้อยกว่า 75,000 ตัวต่อเลือดหนึ่งมิลลิลิตร

Prothrombin time (PT) โปรทรอมบิน ไทม์ คือ การวัดระยะเวลาที่เลือดจะแข็งตัวเป็นลิ่มเลือด จากองค์ประกอบภายนอกอีกประเภทหนึ่ง โดยทั่วไปจะมีค่าปกติอยู่ระหว่าง 12-13 วินาที แต่โดยทั่วไปขึ้นกับน้ำยาที่ใช้ตรวจซึ่งแตกต่างกันในแต่ละบริษัทผู้ผลิต จึงมีการหาอัตราส่วนเปรียบเทียบกับค่าปกติเฉลี่ย เรียกว่า International Normalized Ratio (INR) ซึ่งหาได้จาก ค่า prothrombin time ของผู้ป่วยหารด้วยค่า prothrombin time ปกติของน้ำยาทดสอบนั้น

ค่า INR ที่ยอมรับได้ของการทำหัตถการ คือ ไม่เกิน 1.5

กลับสู่หน้า >>>สารบัญ<<<

การเจาะกระดูกสันหลัง (Spine Biopsy)

ในกรณีที่แพทย์ตรวจเห็นรอยโรคในกระดูกสันหลังหรือข้อต่อกระดูกสันหลังและยังวินิจฉัยโรคไม่ได้ จำเป็นต้องเก็บเนื้อเยื่อจากรอยโรคเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังแผนภาพ

แผนภาพแสดงการเจาะกระดูกสันหลังเพื่อเก็บรอยโรค

เครื่องมือทางรังสีที่ใช้นำทางการสอดเข็มเข้าไปให้แม่นยำคือ เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed Tomography Scanner)


การประเมินผู้ป่วยก่อนเจาะไต

ประเมินความเสี่ยงต่อการเสียเลือดมาก เช่น 

• ภาวะที่เลือดออกหยุดยาก เช่น โรคฮีโมฟิลเลีย (Hemophilia), การทำงานของตับบกพร่อง (ตับแข็ง), ภาวะเกร็ดเลือดต่ำ
• ใช้ยาลดการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ Aspirin, ยา Antiplatelet อื่นๆ, Heparin, Warfarin ซึ่งหากแก้ไขภาวะนี้ได้ ก็สามารถทำการเจาะไตได้

ประเมินรอยโรคจากภาพ imaging ของผู้ป่วยเพื่อวางแผนหาทางสอดเข็มที่ปลอดภัยและเข้าถึงรอยโรคได้

ประเมินผลเลือด ได้แก่

Platelet count

Prothrombin time (PT) และ 

Partial Thromboplastin Time (PTT)

แต่กรณีผู้ป่วยที่ได้รับยา Aspirin หรือยาที่ฤทธิ์ต่อต้านการทำงานเกร็ดเลือดต้องตรวจผลเลือดคือ Bleeding time อีกด้วย

(หากจำค่าปกติผลเลือดไม่ได้ให้กลับมาดูบท "การตรวจเลือดต่างๆ" ตามลิงค์นี้  การตรวจเลือดต่างๆ

นัดหมายวันที่และเวลาที่มาเจาะกระดูก
ออกเอกสารความเข้าใจหัตถการให้ผู้ป่วยหรือญาติ
ออกเอกสารการเตรียมตัวสำหรับผู้ป่วยและพยาบาลตึกผู้ป่วย

ตัวอย่างเอกสารเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการเจาะกระดูก

เนื่องจากหลังการเจาะกระดูกจำเป็นต้องเฝ้าระวังภาวะเลือดออกอย่างน้อย 6 ชั่วโมง เราจึงต้องรับไว้เป็นผู้ป่วยในในวันที่มาเจาะกระดูก จึงต้องเตรียมเอกสารสำหรับการเป็นผู้ป่วยในด้วย
กำชับให้พยาบาลผู้ป่วยในเตรียมหมอนทราย (น้ำหนัก 0.5 กก.)สำหรับกดทับแผลหลังการเจาะกระดูกด้วย

การเตรียมอุปกรณ์สำหรับเจาะกระดูก

1.    ใบเตรียมผู้ป่วย

2.    ใบเซนต์ยินยอมรับการตรวจ

Set ทำแผล (ประกอบด้วย ถาดสเตนเลส, forceps, ถ้วยสเตนเลส, สำลี 6 ก้อน, ก๊อส 10 แผ่น, ผ้าเจาะกลาง, ไซริงแก้วขนาด10ซีซี, ขวดสเตอไรส์ขนาด 10ซีซี พร้อมฝาจุกยาง 3 ขวด, แผ่นสไลด์แก้วสำหรับสเมียร์ 3 แผ่น พร้อมผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง) 

Dressing set 

3.    ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent (สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนังผู้ป่วย)
4.   แถบ marker พร้อม scale ห่างช่องละ 1 ซม.

5.    ถุงมือ 6 นิ้วครึ่ง – 7 นิ้วครึ่ง

6.    เข็ม No.18 , 20 ,24 สำหรับดูดและฉีดยาชา

7.    พลาสเตอร์ยาปิดแผล 

8.    เข็ม Biopsy แบบ Osteotomy ขนาด 10G 

9.    Chlorhexidine solution 2%

10.  ใบมีดเบอร์ 11

11.   Formalin 10 % 1 ขวด ไว้แช่ชิ้นเนื้อ
12.  แผ่นสไลด์แก้ว สำหรับสเมียร์เซลล์

13.        เอกสารส่งเนื้อเยื่อ Histology 

14.         หมอนทรายไว้กดห้ามเลือด
  
อุปกรณ์เพิ่มเติม

1.    ค้อนสำหรับตอกเข็มเข้ากระดูก ในบางกรณีที่แพทย์เล็งเห็นว่ากระดูกน่าจะแข็งหรือมีความหนามาก อาจจำเป็นต้องใช้ค้อนตอกเข็มผ่านเข้าไปถึงรอยโรคได้

ค้อนสำหรับตอกกระดูก

วิธีตรวจ

1.    เตรียมผู้ป่วยนอนบนเตียงตรวจ ท่าคว่ำ หนุนหมอนเตี้ยๆไว้ใต้หน้าท้อง

2.    พยาบาลอธิบายขั้นตอนการตรวจให้ผู้ป่วยทราบ

3.    พยาบาลวัด Vital Sign และลงบันทึกในแฟ้มประวัติผู้ป่วยก่อนการตรวจและทำการยืนยันการตรวจ (time out) ให้ถูกคน ถูกตำแหน่ง

4.    แพทย์ทำการ Localized ด้วยเครื่อง CT  และทำ Marker ตำแหน่งที่จะเจาะด้วยปากกา

ผู้ป่วยนอนคว่ำ ติดแถบ scale marker ที่ผิวหนังด้านหลัง

สแกนด้วย CT 

ภาพ CT SCAN แนวขวางผ่านส่วนที่กระดูกสันหลังมีรอยโรค แพทย์จะวัดระยะและทิศทางที่จะสอดเข็มเข้าไปในกระดูกสันหลังเป้าหมย

5.    เทคนิเชี่ยนเปิด Set  ทำแผล

6.    เท Chlorhexidine Solution ใส่ถ้วย

7.    แพทย์จะทำความสะอาดบริเวณที่จะเจาะด้วย Chlorhexidine Solution และปูผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง

ทำความสะอาดผิวหนังด้วยน้ำยา เบต้าดีน

ปิดคลุมด้วยผ้าช่อง

8.    เทคนิเชี่ยนเตรียม 2 % Xylocaine  

9.    แพทย์ทำการฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณที่จะเจาะ 

ฉีดยาชาเฉพาะที่ 

 ขยายปากแผลด้วยใบมีดเบอร์ 11 

ขยายปากแผลด้วยใบมีดเบอร์ 11

แล้วนำเข็ม Biopsy ที่เตรียมไว้สอดเข้าไปเป้าหมาย โดยค่อยใ่ส่เข้าไปลึกทีละนิดสลับกับการสแกนภาพ CT เพื่อเช็คดูตำแหน่งและทิศทางของเข็มเปรียบเทียบกับเป้าหมาย 
   กรณีที่กระดูกมีความแข็งแพทย์จะใช้ค้อนช่วยตอกเข็มผ่านกระดูกปกติเข้าไปยังส่วนที่เป็นรอยโรค

สอดเข็ม  Osteotomy เข้าไปและ CT scan สลับกันไปจนกว่าจะได้ ตำแหน่งและทิศทางที่ถูกต้อง

ภาพ CT SCAN แนวขวาง (Axial) แสดงเข็ม biopsy เข้าไปอยู่ในกระดูกสันหลังที่เป็นโรค ยืนยันว่าเราจะเก็บเนื้อเยื่อตรงกับรอยโรค

ภาพ CT SCAN อีกแนวหนึ่ง ยืนยันว่าปลายเข็มอยู่ตรงรอยโรคแล้ว

เมื่อเข็มเข้าไปถึงเป้าหมายแล้วแพทย์จะถอดแกนในของเข็ม Osteotomy ออกและดันเข็มเข้าไปในกระดูกที่เป็นรอยโรค ต่อไซริงค์สำหรับดูดและค่อยๆถอยเข็มออกเพื่อให้เนื้อเยื่อติดเข็มออกมา หากเนื้อเยื่อเพียงพอแล้วก็ไม่ต้องทำซ้ำ 

นำแกนในเข็มออก แล้วต่อไซริงค์เข้ากับเข็มและดูดเนื้อให้ติดเข้ามาในรูเข็ม

ถอยเข็มออกและกดบาดแผลไว้จนกระทั่งเลือดหยุด (ประมาณ 5 นาที)

กดบาดแผลเพื่อห้ามเลือดจนกว่าจะหยุด

บาดแผลจะมีขนาดเล็ก ไม่จำเป็นต้องเย็บแผล

หลังจากเอาเข็ม Osteotomy ออกรูบาดแผลขนาดเล็ก

ปิดพลาสเตอร์ทับแผลไว้และใช้หมอนทรายกดทับเพื่อช่วยในการลดอัตราการเสียเลือด

ปิดพลาสเตอร์คลุมแผล

เนื้อเยื่อที่ได้อยู่ในรูเข็ม แพทย์จะสอดแกนเข็มเข้าไปดันเนื้อออกมาเพื่อส่งตรวจดังนี้

ส่งย้อม gram stain หรือ AFB สเมียร์ลงในแผ่นสไลด์แก้ว

ส่งเพาะเชื้อ ให้เก็บไว้ในขวดแก้วปราศจากเชื้อ 

ส่ง Histology ให้เก็บไว้ในน้ำยา Formalin

เนื้อกระดูกที่เก็บในน้ำยา Formalin เตรียมติดชื่อ เลขที่ผู้ป่วยวันเวลารอส่ง H&E 

10. พยาบาลวัด Vital Sign หลังตรวจเสร็จ  พร้อมทั้งบันทึกในแฟ้มประวัติผู้ป่วย

11.แพทย์เขียนเอกสารส่งตรวจเนื้อเยื่อ คำสั่งดูแลผู้ป่วยหลังการเจาะไต, ป้อนคำสั่งส่งตรวจเนื้อเยื่อผ่านทางระบบคอมพิวเตอร์, และพิมพ์รายงานการทำหัตถการ

12. ส่งผู้ป่วยกลับตึกผู้ป่วยใน

กลับสู่หน้า สารบัญ