NEEDLE LOCALIZATION OF BREAST LESION

การสอดลวดเข้าไปในรอยโรคในเต้านมเพื่อให้ศัลยแพทย์ผ่าตัดก้อนที่คลำไม่พบ (Non-palpable mass) หรือกลุ่มหินปูน (Cluster of microcalcifications) ออกตรวจได้แม่นยำและหมดจรด

ลวดที่มีตะขอ (Hook) เกี่ยวที่รอยโรคจะช่วยให้ศัลย์แพทย์ผ่าตัดเข้าไปได้แม่นยำ

ข้อบ่งชี้ในการทำ

ใช้ปักหมุดรอยโรคในเต้านมที่ศัลยแพทย์คลำไม่พบ

การเตรียมผู้ป่วย

โดยทั่วไปศัลยแพทย์จะนัดผู้ป่วยมาผ่าตัดซึ่งมีการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดอยู่แล้ว ทางรังสีแพทย์จึงไม่ต้องเตรียมเพิ่มเติมแต่อย่างใด เพียงแต่การนัดหมายเวลาทำต้องทำก่อนเวลาผ่าตัดในวันเดียวกัน

หลักการเบื้องต้น
เข็มที่ใช้ปักหมุดรอยโรคเป็นเข็มพิเศษที่มีลวดเป็นตะขออยู่ข้างใน โดยในตอนแรกลวดยังอยู่ภายในรูเข็มแพทย์จะสอดเข็มผ่านผิวหนังเข้าไปในรอยโรค ดังภาพด้านล่าง

แผนภาพแสดงการสอดเข็มที่มีตะขอเกี่ยวอยู่ในรูเข็ม ภาพนี้แสดงปลายเข็มผ่านทะลุก้อนไปโผล่ทะลุของด้านหลังก้อนเนื้อเต้านมแล้ว

หลังจากปลายเข็มทะลุผ่านไปยังด้านหลังของรอยโรคแล้ว แพทย์จะดันลวดตะขอที่อยู่ในเข็มโผล่พ้นปลายเข็มออกไป ลวดตะขอจะเกี่ยวรอยโรคไว้

แผนภาพแสดงการดันลวดตะขอ(ที่อยู่ภายในรูเข็มให้โผล่พ้นปลายเข็ม) และค่อยๆถอนเข็มออกจากเต้านมโดยยังคงตำแหน่งตะขอลวดไว้

เมื่อถอยเข็มออกจะเหลือเพียงลวดตะขอที่ยังคาอยู่ในเต้านมเพื่อใ้ห้ศัลยแพทย์ผ่าตัดเข้าไปถึงตัวรอยโรคได้อย่างถูกต้อง

หลังจากถอนเข็มออกจากเต้านม ส่วนที่เหลืออยู่คือลวดตะขอที่ปลายยังเกี่ยวตัวก้อนเนื้องอกไว้แน่น ทำให้แพทย์ผ่าตัดเข้าไปหาตำแหน่งก้อนได้โดยง่าย

การเตรียมอุปกรณ์

กรณีใช้เครื่องเอกซเรย์่เต้านมเป็นแผนที่นำทางการสอดเข็ม

เครื่องเอกซเรย์เต้านม

Grid localization ที่ให้มากับเครื่องเอกซเรย์เต้านม

ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนังเต้านม  

เข็ม needle localization ( เช่น Kopan localized needle ขนาด 21 G ของบริษัท COOK)

Dressing set

ผ้าช่อง

Betadine solution หรือ Hibitaine

Xylocaine 2% with adrenaline

Syringe 10 ml

เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

กรณีใช้เครื่องอัลตร้าซาวนด์เป็นแผนที่นำทางการสอดเข็ม

เครื่องอัลตร้าซาวนด์(ในกรณีที่ก้อนสามารถตรวจพบด้วยอัลตร้าซาวนด์จะให้อัลตร้าซาวนด์เพียงอย่างเดียวในการสอดลวดนำเข้าไปในก้อน)

ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนังเต้านม  

ถุงพลาสติกใสขนาดใหญ่ sterile สำหรับห่อหุ้มหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์พร้อมยางรัด sterile

เข็ม needle localization ( เช่น Kopan localized needle ขนาด 21 G ของบริษัท COOK)

Dressing set

ผ้าช่อง

Ultrasound jelly

Betadine solution หรือ Hibitaine

Xylocaine 2% with adrenaline

Syringe 10 ml

เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

วิธีการทำ

วิธีทำ กรณีใช้เครื่องอัลตร้าซาวนด์(ก้อนที่เห็นจากอัลตร้าซาวดน์)

-            แพทย์ดูภาพอัลตร้าซาวดน์เก่าของผู้ป่วย

-            แพทย์ทำอัลตร้าซาวดน์หาตำแหน่งของก้อนเพื่อเอาหมึกระบุตำแหน่งบนผิวหนัง

-            แพทย์ทำความสะอาดผิวหนังด้วยเบต้าดีน

-            คลุมส่วนที่สะอาดด้วยผ้าช่อง

-            หุ้มหัวตรวจอัลตร้าวซาวนด์ด้วยพลาสติกใส sterile และรัดด้วยยางรัด

-            ฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าผิวหนัง

-            สอดเข็ม Kopan localized needle เข้าในตัวก้อน

-            เมื่อได้ตำแหน่งเหมาะสมแพทย์จะคาลวดโลหะให้เกี่ยวก้อนขณะเดียวกันจะถอนเข็มออก

-            ม้วนลวดส่วนทีโผล่พ้นผิวหนังและปิดด้วยผ้าก๊อสสะอาดและปิดพลาสเตอร์ทับ

-            ส่งผู้ป่วยด้วยรถนอนไปยังห้องผ่าตัดเล็ก

วิธีทำ กรณีใช้เครื่อง mammography

-            แพทย์ดูภาพ mammograms ของปัจจุบัน

-            ใช้ grid mammography หนีบเต้านมให้คลุมบริเวณที่มีรอยโรคในท่า Cranio-caudad view แล้วถ่ายภาพเอกซเรย์ให้แพทย์ดูภาพ ขณะนั้นผู้ป่วยจะต้องอยู่ในท่าเดิมตลอดยังไม่เปลี่ยนท่า จนกว่าแพทย์จะสอดเข็มเข้าไปในเต้านม

หลังจากระบุตำแหน่งรอยโรคจากภาพเอกซเรย์แล้วแพทย์จะหาตำแหน่งที่สอดเข็มตรงไปในรอยโรคในท่า Craniocaudad ก่อน แล้วจะปรับเข็มอีกครั้งในแนว true lateral view และทำเช่นนี้ซ้ำสลับไปมาจนแน่ใจว่าปลายเข็มเข้าใกล้เคียงรอยโรคจึงจะถื่อว่าเสร็จกระบวนการฝังลวด

-            หลังจากสอดเข็ม เจ้าหน้าที่รังสีจะปรับแนว grid เพื่อทำเอกซเรย์ในแนว true lateral view

-            หลังจากดูภาพแนว lateral view แพทย์จะปรับระดับความลึกของเข็มในแนวนี้อีกครั้ง

-            ถ่ายเอกซเรย์อีกครั้งในแนว lateral และ cranio-caudad views

-            กรณีที่ปลายเข็มตรงตำแหน่งรอยโรคแล้วแพทย์จะฝังลวดที่มีปลายเป็นตะขอเกี่ยวบริเวณรอยโรคไว้พร้อมกับถอนเข็มออก

-            ถ่ายภาพเอกซเรย์ในแนว Cranio-cadad & true lateral views อีกครั้งเพื่อยืนยันตำแหน่งของปลายลวดอยู่ในรอยโรค

ภาพเอกซเรย์เต้านมแสดงปลายลวดตะขอเกี่ยวบริเวณที่มีกลุ่มหินปูนรอยผิดปกติ เพื่อจะนำทางให้แพทย์ผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อเต้านมที่มีกลุ่มหินปูนออกมาตรวจพิสูจน์ต่อไป

-            ม้วนลวดส่วนทีโผล่พ้นผิวหนังและปิดด้วยผ้าก๊อสสะอาดและปิดพลาสเตอร์ทับ

-            ส่งผู้ป่วยด้วยรถนอนไปยังห้องผ่าตัดเล็ก

กรณีที่ศัลยแพทย์ต้องการให้สอดลวดอีกหนึ่งเส้นเข้าเส้นทางด้านหน้าของเต้านมต้องส่งผู้ป่วยมาทำอัลตร้าซาวนด์หลังจากฝังลวดแรกเข้ารอยโรคแล้ว และแพทย์ทำอัลตร้าซาวนด์เพื่อฝังเข็มที่สองเข้าไป


หลังจากแพทย์ผ่าตัดชิ้นเนื้อออกมาแล้วจะส่งชิ้นเนื้อที่มีตะขอเกี่ยวมาเอกซเรย์ยืนยันว่ากลุ่มหินปูนได้ถูกผ่าตัดออกมาครบถ้วนแล้ว

ภาพเอกซเรย์ชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกมา แสดงให้เห็นกลุ่มหินปูนที่อยู่ในชิ้นเนื้อ (ใกล้กับปลายตะขอลวด)

หากพบว่า ผ่าตัดรอยโรคออกมาได้หมด แพทย์จะเย็บปิดบาดแผล แต่หากภาพเอกซเรย์ชิ้นเนื้อพบว่า ยังนำรอยโรคออกไม่หมด จะต้องพิจารณา ตัดเนื้อเยื่อเพิ่มเติม แล้วส่งชิ้นเนื้อมาเอกซเรย์เพิ่มเติมอีกครั้ง

กลับสู่หน้า สารบัญ

การเจาะเก็บเนื้อเยื่อจากทรวงอก

รอยโรคในทรวงอก บางอย่างที่สงสัยจะเป็นเนื้องอกหรือรอยอักเสบ จำเป็นต้องเก็บเนื้อเยื่อพิสูจน์เพื่อที่จะทราบแนวทางที่ดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป
วิทยาการก้าวหน้าด้านเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่วยให้การเจาะเก็บเนื้อเยื่อผ่านจากภายนอกร่างกายเข้าถึงตัวรอยโรคได้อย่างแม่นยำ

การนัดทำหัตถการ

เจ้าหน้าที่หรือแพทย์เจ้าของไข้แจ้งมายังแผนก Imaging 

แผนก Imaging ทบทวนประวัติและภาพเอกซเรย์ของผู้ป่วยเพื่อวางแผนการเตรียมตัว พร้อมกับแจ้งวันที่และเวลานัดทำหัตถการ

ตัวอย่างเอกสารการเตรียมตัวผู้ป่วย

อุปกรณ์และเครื่องมือ

เอกสารเตรียมผู้ป่วย

เอกสารเซนต์ยินยอมรับการตรวจ

เซตเจาะ(ประกอบด้วย ถาดสเตนเลด,forcep, ถ้วยใส่เบตาดีน, สำลี 6 ก้อน, ก๊อส 20 แผ่น, ผ้าช่องเจาะกลาง, ไซริงพลาสติกขนาด10ซีซี, ขวดสเตอไรล์ขนาด 10ซีซี พร้อมฝาจุกยาง 3 ขวด, แผ่นสไลด์แก้วสำหรับสเมียร์ 3 แผ่น)

ถุงมือสเตอไรล์ เบอร์ 7-7 ^1/2

ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent

แถบ marker ทีบรังสีที่มีช่องห่างระหว่างแถบๆละ 1 เซนติเมตร

Betadine solution หรือ 2% Chlorhexidine solution (Hibitaine)

เข็มฉีดยาเบอร์ 18, 24

เข็ม Temno Co-axial biopsy system(biopsy needle size 20G X 15cm Introducer needle size 19G X 10cm)

เข็ม Chiba needle ขนาด 20G X 20cm, 22G (สำรองไว้กรณีที่อยู่ลึก)

ยาชา xylocain 1%

ถุงพลาสติกสเตอไรด์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางเส้นรัดธรรมดา (กรณี ultrasound guided biopsy)

Sterilized ultrasound jelly (กรณี ultrasound guided biopsy)

เครื่อง fluoroscopy หรือ digital subtraction imaging

เครื่อง CT SCANNER

ใบมีดเบอร์ 11

Syringe พลาสติก ขนาด 10 ml

พลาสเตอร์ปิดแผลชนิดม้วน

ขั้นตอนการทำ CT guided Biopsy โดยสังเขป

จัดให้ผู้ป่วยนอนบนเตียงเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตามแต่ที่แพทย์ระบุ

ติดแถบเครื่องหมายระบุตำแหน่งที่ผิวหนังผู้ป่วยตามตำแหน่งที่แพทย์ต้องการ

สแกนภาพผ่านรอยโรคเพื่อวางแผนระยะที่จะสอดเข็มผ่านทางผิวหนังเข้าไปยังรอยโรค

แพทย์จะคำนวณระยะและทิศทางที่จะใส่เข็มโดยอ้างอิงกับภาพสแกนและเครื่องหมายระบุตำแหน่ง

แพทย์ระบุเข็มที่จะใช้สำหรับเจาะ

เจ้าหน้าที่ช่วยเปิดเครื่องมือสำหรับการเจาะและเข็มพิเศษที่จะใช้

ทำความสะอาดผิวด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ แล้วคลุมด้วยผ้าช่อง

ฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าผิวหนังผู้ป่วย

สแกนตำแหน่งเข็มยาชาอีกครั้งตรวจสอบว่าทางเข้าเข็มเป็นดังที่ต้องการ

ขยายปากแผลด้วยใบมีด

นำเข็มที่ใช้เจาะแทนที่เข็มยาชา สแกนภาพและปรับตำแหน่งเข็มเป็นระยะๆจนกระทั่งได้ตำแหน่งปลายเข็มถึงขอบของรอยโรค

เจาะเก็บเนื้อเยื่อเท่าที่ต้องการ

สแกนภาพครั้งสุดท้ายหลังจากนำเข็มออกจากร่างกาย

การเก็บรักษาเนื้อเยื่อ

Histology เก็บใน Formalin กรณีได้เนื่อเยื่อชิ้นโตพอ

Cytology ป้ายสไลด์แก้ว สเมียร์ และจุ่มใน 95% Ethanol ในกรณีได้เนื้อเยื่อน้อย

Gram’s stain และ AFB stain ป้ายสไลด์แก้ว ทิ้งไว้ให้แห้ง

Culture เก็บไว้ในขวดแก้ว sterile

Anaerobic culture จุ่มลงใน media (ขอห้องแลบล่วงหน้า)

การดูแลหลังการเจาะ

หลังการเจาะจะสแกนหาลมรั่วในช่องอกด้วย CT Scan ทันทีหนึ่งครั้ง

กรณีไม่พบลมรั่ว (Pneumothorax) หรือมีน้อยกว่า 30% และผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อย จะสังเกตอาการและดูแลดังนี้

ผู้ป่วยนอนหันด้านที่มีรูเจาะลงด้านล่าง

ให้ออกซิเจนสูดดมทางจมูก (oxygen cannula) อัตราเร็ว 5 ลิตรต่อนาที (แล้วแต่แพทย์จะพิจารณาให้กรณีมีลมรั่ว)

ตรวจวัดชีพจร ความดันโลหิตและ oxygen saturation ทุกครึ่งชั่วโมงเป็นเวลาสี่ชั่วโมง

เมื่อครบเวลาสี่ชั่วโมง หากผู้ป่วยไม่เหนื่อยและสแกนเอกซเรย์ทรวงอกไม่พบลมรั่วเพิ่มขึ้นแสดงว่าอาการคงที่ ผู้ป่วยจึงกลับบ้านได้

แนะนำว่าหากมีอาการเหนื่อยขึ้นหายใจขัดให้กลับมาโรงพยาบาล

แผลที่ปิดไว้นาน 24 ชั่วโมงก็เปิดออกได้

กรณีพบลมรั่วมากกว่า 30% และผู้ป่วยอาการเหนื่อย

แพทย์จะใช้เข็มเล็กเจาะเข้าในช่องอกและดูดลมออกให้มากที่สุดและสแกนเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในอีก 30 นาทีถัดไปว่าเกิดลมรั่วมากอีกหรือไม่ ถ้ายังมากขึ้นอีกก็จำเป็นต้องเจาะดูดออกอีก หากลมรั่วลดลงมากแล้วจะสังเกตอาการดังกล่าวข้างต้นจนครบสี่ชั่วโมงและให้กลับบ้านได้

หากยังเป็นซ้ำๆ แพทย์อาจพิจารณาใส่ท่อระบายลมรั่วคาไว้และรับไว้เป็นผู้ป่วยใน

กลับสู่หน้า สารบัญ

ภาพอุปกรณ์ Percutaneous Drainage

Suture set

Chiba needle

Ultrastiff guide wire (0.038 นิ้ว)

Dilator 

Drainage Catheter

ข้อต่อยาง

Urine catheter with reservoir bag

กลับสู่หน้า สารบัญ

รูปภาพวัสดุอุปกรณ์สำหรับ Percutaneous biopsy

1. Dressing Set

Dressing set

2. น้ำยาต่างๆ

เรียงจากซ้ายไปขวาแถวบน 1. Normal saline 2. Formaline 3. Xylocaine 4. Betadine Solution เรียงจากซ้ายไปขวาแถวล่าง 5. Tegaderm 6. K-Y jelly

3. แถบ CT marker

CT marker 

 4.Hunter Biopsy Needle

เข็ม biopsy แบบ Hunter

5. Temno Biopsy Needle

เข็ม biopsy แบบ Temno

6. Co-axial Biopsy Needle

เข็ม Biopsy แบบ Co-axial

ภาพ Dressing set ที่เปิดออกแล้วเทน้ำยาเบต้าดีนลงในถ้วยที่หนึ่ง พนักงานเสิร์ฟเข็ม Hunter ให้แพทย์

Dressing set ถ้วยหนึ่งมีเบต้าดีน อีกถ้วยใส่ K-Y jelly sterile, มี Tooth forceps 1 อัน, Non-tooth forcep 1, ผ้าก๊อส, สำลี, ขวดน้ำยา Formalin

ตัวอย่าง Dressing set ที่ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อเป็น Hibitaine (2% Chlorhexidine)

กลับสู่หน้า สารบัญ

การเจาะเนื้อเยื่อจากก้อนที่คอ (Neck mass biopsy)

อาการคลำพบก้อนบริเวณคอ เป็นปัญหาหนึ่งที่ต้องพิสูจน์เนื้อเยื่อหรือเซลล์ มีภาวะที่เป็นไปได้ในสามกลุ่มใหญ่คือ

• ภาวะผิดปกติแต่กำเนิด
• การอักเสบ
• เนื้องอก (ทั้งเนื้อร้ายและที่ไม่ไช่เนื้อร้าย)

เพราะสิ่งที่น่าตกใจคือการเป็นเนื้อร้ายซึ่งอาจเกิดโดยตรงบริเวณคอหรือกระจายจากอวัยวะอื่นมายังต่อมน้ำเหลืองที่คอก็ได้

ก้อนนูนบริเวณด้านหน้าค่อนมาทางซ้ายของคอ

แนวทางการวินิจฉัยก้อนบริเวณคอ

มีดังต่อไปนี้

• หลังจากแพทย์ซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว หากแพทย์สงสัยเป็นต่อมน้ำเหลืองอักเสบจะลองให้ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียมารับประทานดูก่อน ครบสามสัปดาห์ หากอาการดีขึ้นก็ไม่ต้องตรวจเพิ่มเติมก้อนยุบลงก็ดีไป แต่หากอาการไม่ดีขึ้นจะต้องมาตรวจหาสาเหตุต่อไป
• โดยทั่วไปถ้าก้อนไม่ยุบลงภายในสามสัปดาห์แพทย์ต้องตรวจต่อด้วยภาพ เช่น คลื่่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography), เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed tomography), เครื่องตรวจทางภาพด้วยคลื่นสะท้อนแม่เหล็ก (Magnetic Resonance Imaging) หากตรวจและวินิจฉัยด้วยภาพได้ก็เตรียมการรักษาต่อเลย แต่ถ้าตรวจทางภาพแล้วยังวินิจฉัยไม่ได้ก็จำเป็นต้องเจาะเก็บเนื้อเยื่อจากก้อนไปส่งตรวจ
• กรณีที่เจาะเก็บเนื้อเยื่อไปตรวจให้ผลวินิจฉัยโรคได้แล้วก็รักษา แต่หากยังไม่แน่ชัดจำเป็นต้องผ่าตัดเอาก้อนออกมาทั้งก้อนหรือบางส่วนตรวจทางพยาธิวิทยา

การเจาะเก็บเซลล์หรือเนื้อเยื่อจากก้อนไปตรวจพิสูจน์ 

การเจาะเก็บเนื้อเยื่อจากก้อนที่คอ (Core Needle Biopsy)

กรณีที่แพทย์อัลตร้าซาวนด์พบว่าก้อนนี้เป็นเนื้อทึบ (Mass) ไม่ใช่ถุงน้ำ (cyst)

การเก็บเนื้อเยื่อจะต้องใช้เข็มใหญ่กว่าเข็มฉีดยา ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางระหว่าง 0.9-2.1 มิลลิเมตร และเป็นเข็มที่มีกลไกพิเศษในการเฉือนเนื้อเยื่อของก้อนให้ติดกับปลายเข็มออกมาภายนอกร่างกาย

ข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจ

        เนื้องอกบริเวณคอที่สามารถเห็นด้วยเครื่องมืออัลตร้าซาวนด์

ข้อห้ามในการตรวจ

        การติดเชื้อของผิวหนังใกล้บริเวณที่สอดเข็ม

การเตรียมผู้ป่วย

        ซักประวัติการใช้ยาละลายลิ่มเลือดกลุ่ม Warfarin หากไม่มีประวัตินี้ก็ไม่จำเป็นต้องเตรียมตัวพิเศษแต่อย่างใด แต่หากผู้ป่วยรับประทานยานี้อยู่จำเป็นต้องหยุดยาประมาณหนึ่งสัปดาห์แล้วค่อยติดตามผลเลือด prothrombin time ดูว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือไม่ หากยังผิดปกติอยู่ต้องรอหรือกรณีรอไม่ได้ จำเป็นต้องจอง Fresh Frozen Plasma มาให้ก่อนการเจาะ

        ผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยนอก และไม่จำเป็นต้องงดน้ำหรืออาหาร

การเตรียมอุปกรณ์

-            เครื่องอัลตร้าซาวนด์หัวตรวจความถี่สูงสุด (7-12 MHZ)

-            ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนัง

-            ถุงพลาสติกใสขนาดใหญ่ sterile สำหรับห่อหุ้มหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์พร้อมยางรัด sterile

-            เข็ม Temno II biopsy needle (Technomedical) ขนาด 18G X 9cm

-            Dressing set

-            ผ้าช่อง

-            Ultrasound jelly

      2% Hibitaine solution

-            Xylocain 2% with adrenaline

-            Syringe 10 ml

-            เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

      10% Formalin

วิธีการทำ

-            แพทย์ดูภาพอัลตร้าซาวดน์เก่าของผู้ป่วย

-            แพทย์ทำอัลตร้าซาวดน์หาตำแหน่งของก้อนเพื่อเอาหมึกระบุตำแหน่งบนผิวหนัง

-            แพทย์ทำความสะอาดผิวหนังด้วย Hibitaine solution

-            คลุมส่วนที่สะอาดด้วยผ้าช่อง

-            หุ้มหัวตรวจอัลตร้าวซาวนด์ด้วยพลาสติกใส sterile และรัดด้วยยางรัด

-            ฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าผิวหนัง

-            สอดเข็มTemno II ขนาด 18G X 9cm เข้าในตัวก้อน

-            เมื่อได้ตำแหน่งเหมาะสมแพทย์จะดัน stylet เข้าไปในก้อนและ biopsy ผ่านการเห็นด้วยอัลตร้าซาวนด์

-            บันทึกภาพที่เข็มฝังอยู่ในตัวก้อน

-            เขี่ยเนื้อเยื่อออกจากเข็ม biopsy แล้วแช่เนื้อเยื่อลงในน้ำยา 10% formalin

     ปิดแผลด้วยผ้าก๊อสสะอาดและพลาสเตอร์กันน้ำ 

ตัวอย่างภาพขั้นตอนการเจาะเก็บเนื้อเยื่อก้อนจากคอ

ผู้ป่วยรายนี้มีต่อมไธรอยด์กลีบขวาโต แพทย์ต้องการทราบภาวะผิดปกติในต่อมไธรอยด์ จึงส่งมาปรีกษาให้หมอเจาะชิ้นเนื้อ หลังจากหมอตรวจอัลตร้าซาวดน์แล้วพบว่าต่อมไธรอยด์โตทั่วๆเนื้อหยาบ
การเจาะเนื้อนี้เนื่องจากเป็นอวัยวะที่อยู่ตื้น จึงไม่จำเป็นต้องเตรียมตัวใดๆสามารถทำได้ทันที
ขั้นตอนแรก ทำความสะอาดผิวด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรค
ต่อมาจะคลุมด้วยผ้าช่องปราศจากเชื้อและคลุมหัวตรวจอัลตร้าซาวนด์ด้วยถุงพลาสติกปลอดเชื้อ
ต่อมาแพทย์จะฉีดยาชาผ่านการนำทางด้วยภาพอัลตร้าซาวนด์

ฉีดยาชา

ทำรอยบากที่จุดฉีดยาชาด้วยใบมีดเป็นรอยกว้างประมาณ 2-3 มิลลิเมตร
สอดเข็มสำหรับตัดเก็บเนื้อเยื่อเข้าไปในต่อมไธรอยด์ผ่านการนำทางด้วยภาพบนจออัลตร้าซาวนด์

สอดเข็มตัดเนื่อเยื่อเข้าไปในต่อมไธรอยด์ สังเกตที่จอมอนิเตอร์ของเครื่องอัลตราซาวดน์เห็นเข็ม (เส้นตรงสีขาว) พุ่งเข้าไปต่อมไธรอยด์

นำเนื้อเยื่อออกจากเข็ม

เขี่ยเนื้อเยื่อออกจากเข็มใส่ลงในขวด

ใส่เนื้อเยื่อลงในขวดที่มีน้ำยาฟอร์มาลีนรักษาเนื้อเยื่อพร้อมส่งไปย้อมสีและตรวจด้วยกล้องขยายกำลังสูงต่อไป

เก็บรักษาเนื้อเยื่อไว้ในน้ำยาฟอร์มาลีนพร้อมส่งตรวจ

หลังการเจาะจะมีรอยบาดแผลเล็กขนาดแค่ 3-5 มิลลิเมตร ดังรูป

รูแผลจากการเจาะเก็บเนื่อเยื่อขนาดเล็ก 3-5 มิลลิเมตร

และปิดพลาสเตอร์ปิดแผลกันน้ำ ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้เลยและอาบน้ำได้ หลังจากนั้นอีก 1 วันแผลจะสมานกันและไม่จำเป็นต้องปิดพลาสเตอร์อีก

ปิดพลาสเตอร์กันน้ำเพื่อผู้ป่วยจะอาบน้ำได้เลย

ภาพของเซลล์เนื้อเยื่อแสดงต่อมไธรอยด์อักเสบ

การดูดเก็บเซลล์จากก้อนไปตรวจ (Fine Needle Aspiration:FNA)

การใช้เข็มดูดเซลล์เนื่อเยื่อไปตรวจ ใช้เข็มขนาดเล็ก (25 หรือ 27 Gauge) ต่อกับกระบอกฉีดยา ดูดเอาเซลล์เนื้อเยื่อจากก้อนมาส่งตรวจหาเซลล์ที่ผิดปกติ ยิ่งมีแผลเล็กมากอีก โดยจะเป็นเป็นเพียงจุดหรือไม่สามารถสังเกตเห็นด้วยตาเปล่าได้เลย

การเตรียมผู้ป่วย

        

        ผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยนอก และไม่จำเป็นต้องงดน้ำหรืออาหาร

การเตรียมอุปกรณ์

-            เครื่องอัลตร้าซาวนด์หัวตรวจความถี่สูงสุด (7-12 MHZ)

-            ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนัง

-            ถุงพลาสติกใสขนาดใหญ่ sterile สำหรับห่อหุ้มหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์พร้อมยางรัด sterile

      เข็มฉีดยา เบอร์ 25G 

      Syringe ขนาด 10 ml

-            Dressing set

      Hibitaine solution (2%)

-            ผ้าช่อง

-            Ultrasound jelly

-            Xylocain 2% with adrenaline

-            Syringe 10 ml

-            เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

      สไลด์แก้วสำหรับ smear cell

      95% Ethanol สำหรับ fix เซลล์ในสไลด์แก้ว

วิธีการทำ

-            แพทย์ดูภาพอัลตร้าซาวนด์เก่าของผู้ป่วย

-            แพทย์ทำอัลตร้าซาวนด์หาตำแหน่งของก้อนเพื่อเอาหมึกระบุตำแหน่งบนผิวหนัง

-            แพทย์ทำความสะอาดผิวหนังด้วย 2% Hibitaine 

-            คลุมส่วนที่สะอาดด้วยผ้าช่อง

-            หุ้มหัวตรวจอัลตร้าวซาวนด์ด้วยพลาสติกใส sterile และรัดด้วยยางรัด

-            ฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าผิวหนัง

-            สอดเข็ม ขนาด 24G เข้าในตัวก้อน

-            เมื่อได้ตำแหน่งเหมาะสมแพทย์จะต่อเข็มกับ syringe แล้ว ดูดเซลล์ออกมา

Ultrasound guided fine needle aspiration บางครั้งก็ไม่จำเป็นต้องคลุมผ้าช่องดังไปรูปนี้

-            บันทึกภาพที่เข็มฝังอยู่ในตัวก้อน

      แพทย์จะฉีดเซลล์ลงบนสไลด์ และให้ผู้ช่วยสเมียร์สไลด์และแช่ลงใน 95% Ethanol ทันที

      ทำขั้นตอน aspiration ซ้ำ

-            ปิดด้วยผ้าก๊อสสะอาดและปิดพลาสเตอร์ทับ

ภาพแสดงการสเมียร์เซลล์จาก FNA 1. เขียนชื่อและHN ผู้ป่วย 2. ฉีดของเหลวที่ดูดได้ลงบนแผ่นสไลด์แก้วแผ่นที่หนึ่ง นำสไลด์อีกหนึ่งแผ่นมาประกบในลักษณะดังรูปที่สอง แล้้วไถสไลด์บนออกจากแผ่นล่างให้เซลล์เกลี่ยออกไปเป็นลักษณะวงรีและไม่เลอะมาถึงขอบแก้ว 3. จุ่มแผ่นสไลด์ทั้งสองแผ่นลงใน 95% Ethanol ทันที

Fine Needle Capillary Sampling (FNC):
วิธีนี้เตรียมอุปกรณ์เหมือนกับวิธี FNA เลย
ข้อแตกต่างนิดเดียวคือ ในการเก็บเซลล์จะไม่ใช้วิธีดูด แต่แพทย์จะสอดเข็มขนาด25G เข้าไปในก้อนและขยับปลายเข็มแทงเข้าออกซ้ำๆหลายสิบครั้งในตัวก้อนไปทั่วๆหลายพื้นนที่ของก้อน เซลล์ก็จะเข้าไปสะสมอยู่ในรูเข็ม

ลองดูวิดีโอแสดงวิธี 
Fine Needle Capillary Sampling  

เปรียบเทียบวิธี FNA กับ FNC

วิธี FNC กำลังจะได้รับความนิยมเหนือวิธี FNA เพราะวิธี FNA ใช้แรงดูดมักจะทำให้เนื้อเยื่อช้ำและเลือดปนมากกว่าวิธี FNC และทำให้ FNA ให้ผลอ่านเซลล์แปลผลไม่ได้สูงกว่าวิธี FNC

กลับสู่หน้า สารบัญ