Implantable Port (Port A cath)

ความหมาย คือการฝังอุปกรณ์ทางผ่านไว้ใต้ผิวหนังแและเช่ือมต่อกับสาย central venous catheter เพื่อสามารถใช้ดูดเลือดหรือให้ของเหลวผ่านอุปกรณ์ที่ฝังนี้ได้ซ้ำหลายๆครั้งโดยไม่จำเป็นต้องแทงเข็มเข้าหลอดเลือดอีกต่อไป ทำให้สะดวกแก่ผู้ปฏิบัติงานพยาบาล

ข้อบ่งชี้ในการใส่

วิธีการใส่  ตามลิงค์นี้เลย port A cath insertion
                 อันนี้มีขั้นตอนการเย็บด้วย   port A cath insertion2

การเตรียมผู้ป่วย

1. เช็คโอกาสเสียเลือดง่ายโดยส่งตรวจ CBC, platelet coung, PT, PTT
2. ไม่จำเป็นต้องงดอาหารและน้ำ

การเตรียมอุปกรณ์

1. Suture set
2. ผ้าคลุม sterile และผ้าช่อง
3. น้ำยา Chorhexidine
4. เสื้อกาวน์ยาว
5. หมวด
6. หน้ากาก
7. ถุงมือ sterile
8. พลาสติกคลุม Image intensifier แบบ sterile
9. Syringe ยาชา 10 ml
10. เข็มยาชา No. 18, 24
11. blade No. 15, No. 11
12. Retractor อันเล็ก (Senn Miller Retractor) ดังรูป "Senn Miller retractor"
13. ชุดสายและ port A (ประกอบด้วย puncture needle, guide-wire, dilator, peel-away sheath, catheter, port hub, tunneler) ภาพ
14. Syringe สำหรับ flush normal saline
15. Heparin 5000:1 สำหรับ Locking ในสายและport A
16. Guaze ซับเลือด
17. ไหม ชนิดละลายได้ 3.0
18. ไหม ชินดไม่ละลาย 3.0
19. กรรไกรตัดไหม
20. Fixumo ปิดทับก๊อส

การดูแลสาย port A cath
    มีลิงค์ที่ให้ไปดู ดังนีั้  "การดูแล port A cath"

Percutaneous Nephrostomy

ความหมาย คือการใส่สายระบายปัสสาวะออกจากกรวยไตผ่านทางผิวหนัง เพื่อช่วยให้ปัสสาวะที่ระบายออกจากไตข้างนั้นขับออกนอกร่างกายได้ เป็นการบรรเทาภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตันจากสาเหตุบางประการ
สาเหตุของทางเดินปัสสาวะอุดตัน ได้แก่

• นิ่วอุดตันในท่อไต
• เนื้องอกอุดตันในท่อไตหรือท่อปัสสาวะ
• ท่อไตตีบตันหลังภาวะบาดเจ็บ

วฺิดีโอ สาธิตการทำ Percutaneous nephrostomy จาก link ข้างล่างนี้
Percutaneous Nephrostomy Animation

การรับเรื่องปรึกษา เมื่อได้รับปรึกษาให้ทำ Percutaneous nephrostomy สิ่งที่เจ้าหน้าที่ต้องปฏิบัติต่อไปคือ

• เตรียมประวัติการเจ็บป่วย,ภาพอัลตร้าซาวนด์ CT หรือ MRI ที่จำเป็นต่อการวางแผนการรักษาให้รังสีแพทย์รับทราบ
• ประวัติการใช้ยาละลายลิ่มเลือด เช่น Warfarin หรือยาต้านเกร็ดเลือด เช่น clopidogrel
• รังสีแพทย์นัดหมายเวลาทำหัตถการตามความเหมาะสม

ข้อควรพิจารณาเลื่อนการรักษา จนกว่าแก้ไขปัญหาเหล่านี้ก่อนได้แก่

• ภาวะเลือดออกหยุดยาก
• ผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ
• ค่า potassium ในเลือดสูงกว่า 7 mEq/L

การเตรียมตัวก่อนการรักษา

• ให้ผู้ป่วยดูสื่อทำหัตถการ
• งดยาละลายลิ่มเลือด เช่น Warfarin และยาต้าน platelet ตามระยะเวลที่แพทย์ระบุ
• เซ็นต์เอกสารแสดงความยินยอมรับการรักษา
• รับไว้เป็นผู้ป่วยใน 
• งดอาหารและน้ำทางปาก 6 ชั่วโมงก่อนเวลารักษา
• ตรวจเลือดหาค่า PT, PTT, CBC, BUN/Cr
• ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ
• ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ เช่น Augmentin 1 gm intravenous (กรณีแพ้ยากลุ่ม Penicillin ให้ยา Vancomycin 1gm ก่อนหัตถการ 2 ชั่วโมง)
• เตรียมยาแก้ปวด Morphine sulfate มาพร้อมกับผู้ป่วย เพื่อให้ก่อนทำหัตถการ

การเตรียมอุปกรณ์

• เซต Suture
• ชุด gown สำหรับแพทย์และผู้ช่วยแพทย์
• ถุงมือสเตอไรด์ เบอร์ 7-7 ^1/2
• ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent
• Betadine solution หรือ Chlorhexidine solution
• ผ้า Drap sterile คลุมบริเวณที่จะใส่สาย
• เข็มเบอร์ 18, 24
• ยาชา xylocain 1% หรือ 2% with adrenaline
• ถุงพลาสติกสเตอไรล์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางรัดธรรมดา 
• Sterilized ultrasound jelly (or sterile K-Y jelly)
• เข็ม Troca เบอร์ 18 ยาว 10-15 ซม.
• ขวดแก้ว Sterile สำหรับใส่ของเหลวเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
• Amplatz stiff guide wire 0.038” ความยาว 80 cm
• ใบมีด No.11
• Contrast media
• Dilator ขนาด 6 F, 8F
• สาย Drainage 8F
• ถุง Reservoir bag สำหรับบรรจุปัสสาวะที่ระบายออก
• ข้อต่อยางสำหรับเชื่อมสายระบายกับถุง reservoir bag 
• ไหมเย็บแผล (Nilon 3-0, 2-0)
• Normal saline สำหรับ irrigation
• พลาสเตอร์ปิดแผล

ขั้นตอนและเทคนิค

• ผู้ป่วยมาถึงห้องตรวจ fluoroscopy (และมี Ultrasound)
• ให้ Morphine 5mg IV เมื่อผู้ป่วยมาถึง
• จัดท่าผู้ป่วยในท่าคว่ำหรือตะแคงด้านที่จะใส่สายขึ้นแล้วแต่กรณี
• แพทย์ตรวจอัลตร้าซาวดน์ เพื่อกำหนดจุดใส่สายระบาย
• ทำความสะอาดผิวด้วย Chlorhexidine หรือ Betadine
• คลุมผ้าสะอาดและผ้าช่อง
• หุ้ม ultrasound probe ด้วยถุงพลาสติก sterile (หัวตรวจอัลตร้าซาวดน์แบบ sector, 5MHZ)
• ฉีดยาชา under ultrasound guidance ผ่านผิวหนังตรงจุดที่ทำเครื่องหมายเอาไว้ และฉีดลึกลงไปผ่านการตรวจอัลตร้าซาวดน์
• ทำ skin knick ด้วย blade No.11 
• ใช้เข็ม Chiba needle ขนาด 18G พยายามสอดจากผิวหนังส่วนที่ฉีดยาชาเข้าไปให้ถึง Dilated renal calyx ที่วางแผนเอาไว้ เมื่อปลายเข็มถึง Calyx ถอน stylet ของเข็มออก นำ Syringe ขนาด 10 ml ลองดูดปัสสาวะออกมา ถ้าดูดได้คล่องแล้วก็เก็บปัสสาวะใส่ขวดเพื่อส่งตรวจต่อไป
• ฉีด Water soluble iodinated contrast media เจือจาง (contrast media เจือจางประมาณ 1:1) ผ่านเข็มเข้าไปใน renal collecting system พร้อมๆกับ Fluoroscopy ไปด้วยทำให้แพทย์จะเห็นขอบเขตของ collecting system 
• สอด 0.038" ultra-stiffed guide wire ผ่านรูเข็มเข้าไปพร้อมๆกับ Fluoroscopy ไปด้วย จนปลายที่นิ่มของ Guide wire ถึง renal pelvis แล้วหยุด Fix guide wire ไว้แล้วถอนเข็ม Chiba ออกจากตัวผู้ป่วย
• ใช้ scalpel ใบมีดผ่าตัดเบอร์ 11 ทำรอยบากที่ผิวหนังตรงตำแหน่งที่ guide wire คาอยู่ลึกประมาณ 0.5 cm 
• ขยายช่องทางด้วย Dilator ขนาด 6Fr โดยสอด Dilator คร่อมผ่าน stiff guidewire และดูด้วย Fluoroscopy จนเเป็นปลายของ Dilator เริ่มโผล่เข้าไปใน Dilated calyx จากนั้นก็ถอย Dilator 6Fr ออก เปลี่ยนเป็นขนาดใหญ่ขึ้นคือ 8Fr ทำในเทคนิคเดียวกัน แต่ยังคา dilator 8Fr ไว้ที่ calyx ก่อน
• ผู้ช่วยแพทย์เตรียมสาย all purpose drainage catheter 8Fr ถอดเอาเข็มแกนในออกเหลือแต่สายระบายติดกับแกนโลหะรูกลวง ยืดสายออกให้ตรงสวมแกนโลหะให้สุดปลายสาย และล็อคระบบให้ติดกัน จากนั้นแพทย์จะถอด Dilator 8Fr ออก ผู้ช่วยจะรับต่อ เพื่อนำ Dilator 8F ออกจาก guide wire เปลี่ยนเป็นสอดสายระบาย 8Fr ที่เตรียมไว้ คร่อม guide wire เข้ามาให้แพทย์ แพทย์จะรับต่อแล้วดันสายระบายจนปลายเข้าไปอยู่ใน Dilated calyx เวลานี้แพทย์จะเริ่มหมุนคลายล็อกระหว่างสายระบายกับแกนโลหะชั้นในออก แล้วดันเฉพาะสายระบายเข้าหา renal pelvis จนกระทั่งส่วนของ Pig tail loop ของสายระบายอยู่ใน renal pelvis ทั้งหมดแต่แกนโลหะและ guide wire ไม่เคลื่อนที่ (ให้อยู่ปากทางเข้า Dilate calyx เพื่อลดการบาดเจ็บต่อเยื่อบุกรวยไต) เสร็จแล้วแพทย์จะดึงไหมที่ขั้วปลายสายเพื่อให้ Pigtail loop ล็อคไว้ ไม่ให้มันคลายตัวได้
• ต่อปลายสายระบายกับระบบถุงใส่ปัสสาวะ โดยเริ่มต่อ 3-way-stop-cock กับสายระบายก่อน ตามมาด้วยข้อต่อยางขนาดสั้น และต่อข้อต่อของถุงเก็บปัสสาวะ 
• เย็บตรึงส่วนของสายระบายที่โผล่พ้นผิวหนังออกมาระยะ 1 เซนติเมตรด้วยไหมไม่ละลาย เช่น Nilon ขนาด 2,0 โดยเย็บให้ไหมติดกับผิวหนังก่อนและค่อยนำส่วนชายของไหมที่เหลือยาวประมาณ 1 คืบรัดรอบตัวสายหลายๆรอบให้แน่นเพื่อป้องกันสายเลื่อนตำแหน่ง ตัดไหมส่วนที่เหลือให้สั้นแค่ 1 เซนติเมตร
• Irrigate สายระบายด้วยน้ำเกลือนอร์มอลจนสี urine ค่อนข้างใสไม่มีเลือดปนมากเพื่อป้องกันไม่ให้สายตันจากก้อนเลือด
• ปิดพลาสเตอร์ที่มีกาวเหนียวตรึงสายไว้กับผิวหนังและปิดแผลด้วยผ้าก๊อสและพลาสเตอร์ หุ้มห่อข้อต่อต่างๆด้วยผ้าก๊อสและพลาสเตอร์เพื่อป้องกันสกปรก
• แพทย์สั่งการดูแลหลังหัตถการ
• งดอาหารต่อไปอีก 4ชั่วโมง อาจจะให้ดื่มน้ำได้บ้าง
• ตรวจสอบชีพจรและความดันโลหิตทุก 30 นาทีเป็นเวลา 4 ชั่วโมง เมื่อปกติค่อยเลื่อนระยะเวลาตรวจสอบให้ห่างขึ้น
• ตรวจสอบปริมาณและลักษณะของปัสสาวะในถุง reservoir bag

การดูแลหลังใส่สายระบายจากไต

1. ตรวจสอบตำแหน่งและลักษณะสายระบาย เพื่อหาภาวะเลื่อน หักพับ หรือไม่
2. สังเกตสี ปริมาณปัสสาวะที่ระบายออก โดยทั่วไปหลังใส่สายระบายใหม่ปัสสาวะจะมีสีแดงปนเลือดเหมือนน้ำล้างเนื้อ และค่อยๆจางลงจนเหลืองใสภายใน 48 ชั่วโมง หากปัสสาวะยังคงมีเลือดมากตั้งแต่แรกแสดงถึงภาวะเลือดออกยังไม่หยุด ต้องหาสาเหตุเพิ่มเติมว่ามีภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายระบายที่ตำแหน่งใดบ้าง 
3. ทำแผลทางเข้าสายที่ผิวหนังและบริเวณที่เย็บตรึงสายวันละครั้ง
4. หากปัสสาวะยังมีเลือดปนในช่วงแรก อาจพิจารณาฉีดน้ำเกลือนอร์มัลหล่อสายและดูดกลับปริมาณ 10 ml ต่อครั้ง พิจารณาความถี่ตามระดับเข้มข้นของปัสสาวะ เช่นทุก 8 หรือ 12 ชั่วโมง

สรุป

หลอดสวนเพื่อการฟอกเลือด

ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง วิธีการกำจัดของเสียออกจากเลือดอันหนึ่งคือใช้เครื่องไตเทียมสำหรับฟอกเลือด โดยการนำเลือดออกจากผู้ป่วยมายังเครื่องและนำเลือดกลับเข้าร่างกายผู้ป่วย วิธีการหนึ่งคือการใช้หลอดสวนที่มีสองช่องทาง (Double Lumens) 

แบ่งหลอดสวนตามลักษณะการใช้งานได้ 2 กลุ่มใหญ่คือ

หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดชั่วคราว (Temporary dialysis catheter)

ภาพตัวอย่างหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดชั่วคราว

หลอดสวนชนิดชั่วคราวเวลาใส่เข้าหลอดเลือดดำจะไม่ได้มีส่วนของสายลอดใต้โพรงใต้ผิวหนัง (non tunnel) ดังรูป

ภาพหลังใส่หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดชั่วคราว จะเห็นว่าสายโผล่จะรูที่ใส่สายโดยตรง ไม่มีการทำอุโมงให้ส่วนของสายลอดผ่าน (Non-tunnel, Non-cuffed)

หลอดสวนสำหรับฟอกไตชนิดถาวร (Permanent dialysis catheter) หรือที่เรียกกันติดปาก ว่า Perm Cath.
มีหลายชนิด เช่น
รุ่น Titan ของบริษัท Medcomp

ภาพตัวอย่างหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดถาวร รุ่น Titan ของบริษัท Medcomp สายเป็นเส้นเดียวแต่แบ่งเป็นสองช่องสำหรับดูดเลือดออกและนำเลือดเข้า ปลายของช่องเปิดจะเหลื่อมกันเล็กน้อย

รุ่น  Split Stream ของบริษัท Medcom

ภาพตัวอย่างหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดถาวร แบบ Split stream โดยที่ปลายหลอดสวนสามารถฉีกให้แยกห่างออกจากกันได้

รุ่น Tesio ของบริษัท Med com

ภาพตัวอย่างหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดภาวร รุ่น Tesio หลอดสวนสองเส้นแยกกันเด็ดขาด

หลอดสวนชนิดถาวรจะมีส่วนที่เรียกว่า cuff (ส่วนนูนของสาย เป็นส่วนที่จะถูกฝังอยูใต่ผิวหนัง) มีประโยชน์ในการกระตุ้นให้สายยึดติดกับเนื้อเยื่อซึ่งจะป้องกันทั้งการหลุดเลื่อนของสายและป้องกันไม่ให้เชื้อโรคผ่านเลย cuff เข้าไปถึงหลอดเลือด
ตัวอย่างภาพผู้ป่วยหลังการใส่สายชนิด Tunneled cuffed double lumen catheter เป็นดังต่อไปนี้

ภาพตัวอย่างหลังใส่หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิด Tunneled Cuffed Double lumen จะเห็นว่ามีส่วนที่ลอดใต่ผิวหนัง (ส่วนที่โค้งตอนบน) และบางส่วนของสายโผล่ออกคนละจุดกับจุดที่หลอดสวนเข้าหลอดเลือดดำ

การประเมินผู้ป่วยก่อนทำหัตถการ

ประวัติ

1. มีประวัติโรคลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำของแขนขาหรือไม่
2. เคยสหลอดสวนเพื่อฟอกไตหรือหลอดสวนชนิดอื่นมาก่อนหรือไม่
3. ตำแหน่งที่เคยใส่หลอดสวนหรือเคยใส่ Pacemaker
4. ขณะนี้ใส่หลอดสวนอยู่หรือไม่ คอด้านซ้ายหรือขวา ไหล่ด้านซ้ายหรือขวา ขาหนีบด้านซ้ายหรือขวา
5. ถ้าเคยใส่มาก่อนเคยเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือไม่เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนกลางหรือเคยติดเชื้อหรือไม่
6. มีประวัติเลือดหยุดยากหรือภาวะผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดหรือไม่
7. เคยได้รับอุบัติเหตุของแขน ไหล่ คอ หรือไม่
8. รับประทานยาต้านเกร็ดเลือด (antiplatelets) เช่น Copridogrel (Plavix), Ticlopidine (Ticlid) หรือไม่
9. รับประทานยาป้องกันไม่ให้เลือดแข็งตัว เช่น Warfarin (Coumadin) หรือฉีดยากลุ่ม Heparin หรือไม่

การตรวจร่างกาย

1. แขน คอ หรือหน้าอกมีการติดเชื้อใดๆ หรือไม่
2. แขนบวมหรือไม่
3. มีภาวะผิดปกติของทรวงอกหรือหลอดเลือดหรือไม่
4. มีก้อนที่คอ หน้าอก ปอด หรือใน Mediastinum หรือไม่
5. มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือไม่

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและเอกซเรย์

1. การตรวจนับเม็ดเลือดขาว (White blood cell count)
2. ตรวจนับเกร็ดเลือด (Platelets count)
3. ตรวจการแข็งตัวของเลือด (Bleeding time, PT, INR และ PTT)
4. เอกซเรย์ปอด (บางครั้ง)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

1. ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นไตวายเฉียบพลันที่จำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือด เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุที่เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันซึ่งมักต้องการเพียงการใส่หลอดสวนชนิดชั่วคราวเพื่อฟอกเลือดและรอเวลาที่ไตอาจกลับมาทำงานได้ตามปกติซึ่งมักใช้ระยะเวลาประมาณ 2-3  สัปดาห์
2. ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่มีอาการของภาวะ uremia ที่จำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือดแบบเร่งด่วน
3. ใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด internal arteriovenous fistula (AVF) หรือ ทำผ่าตัด interposition arteriovenous  graft (AVG) ที่ยังไม่พร้อมจะใช้ (ยังไม่ Mature) แต่จำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือด
4. ใช้ในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการทำ Peritoneal dialysis เช่น เคยผ่าตัดหน้าท้องมาหลายครั้ง
5. ใช้ในผู้ป่วยที่ทำการล้างไตผ่านหน้าท้องที่มีการติดเชื้อในช่องท้องอยู่
6. ไม่สามารถทำ arteriovenous fistula ได้ เช่นหลอดเลือดแดงมี severe atherosclerosis หรือมีปัญหาแขนขาขาดเลือดอยางรุนแรง
7. ต้องการพักหลอดเลือดดำหรือหรือหลอดเลือดเทียมที่ใช้แทงเพื่อฟอกเลือดชั่วคราว เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนเช่น มีการติดเชื้อที่หลอดเลือดเทียมหรือมีอาการบวมช้ำเป็นจ้ำๆรอบๆหลอดเลือดเป็นต้น
8. ใช้ในผู้ป่วยที่กลัวเข็ม เพราะการทำ AVF หรือ AVG ต้องมีการแทงเข็ม 2 เข็มต่อการฟอก 1 ครั้ง
9. ใช้ในผู้ป่วยที่ผ่านการผ่าตัดหลอดเลือดเพื่อฟอกเลือดทั้งแขนและขาจนไม่มีที่ให้ทำแล้ว

ข้อห้าม (Contraindication)
ไม่มีข้อห้ามที่แน่นอนตายตัวในการใส่หลอดสวนเพื่อฟอกเลือดแต่ไม่ควรทำหรือควรระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะดังต่อไปนี้

1. มีการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือบริเวณที่จะทำมีแผลติดเชื้อแต่อาจเลี่ยงไปแทงบริเวณอื่นได้
2. ภาวะเลือดไม่แข็งตัวหรือเกร็ดเลือดต่ำมากควรจะแก้ไขให้เรียบร้อยเสียก่อนจึงจะมาทำ
3. ผู้ป่วยไม่ร่วมมือไม่ว่าจะเป็นจากอารมณ์ไม่ปกติหรือไม่ค่อยรู้สึกตัว

เทคนิคการใส่หลอดสวน

สำหรับภาพวิธีการใส่หลอดสวนยังไม่สมบูรณ์ ขอให้ดูจากวิดีโอ ของเว็บอื่นก่อน ดังต่อไปนี้
ตัวอย่างที่หนึ่ง วิดีโอแสดงการใส่หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดชั่วคราว

ตัวอย่างที่สอง วิดีโอแสดงการใส่หลอดสวนเทคนิคเดียวกับ หลอดสวนรุ่น Titan

ตัวอย่างที่สาม วิดีโอแสดงการใส่หลอดชนิด Split stream

หากเปิดวิดีโอไม่ได้ให้ลองดูจาก ลิงค์ youtube ข้างล่างนี้
การใส่หลอดสวนชนิด split stream

ตัวอย่างที่สี่ วิดีโอแสดงการใสหลอดสวนชนิด Tesio 

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย
ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่หลอดสวนชนิดใชัชั่วคราวพบประมาณ 30-50%
ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่หลอดสวนชนิดถาวรพบประมาณ 20-30%
โดยแบ่งออกเป็น 3 ระยะคือ

1. ระยะเฉียบพลัน ได้แก่ Pneumothorax, arterial puncture, arterial cannulation, air embolism, malposition, bleeding from the subcutaneous tunnel
2. ระยะกึ่งเฉียบพลัน ได้แก่ malposition, infection
3. ระยะหลัง ได้แก่ nonfunction, fragmentation, infection

กรณีหลอดสวนอุดตันจาก thrombosis หรือ fibrin sheath การแก้ไขเบื้องต้น ให้ลอง streptokinase 250,000 unit ผสม normal saline ให้ได้ 2 ml หล่อเข้าสายหลอดรูที่อุดตัน แล้วรอ 2 ชั่วโมง จึงลองดูเลือดดูว่ายังฝืดหรือไม่ หากยังดูดได้ไม่คล่อง ให้ลองทำซ้ำอีกครั้งหนึ่ง หากได้ผล ให้หล่อ Heparin ไว้ แล้วลองใช้ล้างไตต่อไปในภายหน้า แต่หากไม่ได้ผลต้องให้แพทย์ประเมินการเปลี่ยนสายอีกต่อไป

การถอดหลอดสวน 

กรณีที่ไม่มีความจำเป็นต้องใช้หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดอีกต่อไป ก็ควรจะผ่าตัดถอดหลอดสวนออกจากร่างกายเพื่อมิให้เป็นแหล่งเพาะเชื้อให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด

การถอดหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดแบบชั่วคราว

1. เตรียม dressing set และกรรไกรตัดไหม (หรือใบมีดเบอร์ 11)
2. หลังจากถอดผ้าก๊อสพันสายและที่ผิดรอยแผลออกหมด ทำความสะอาดผิวด้วยน้ำยา 2% Chlorhexidine
3. ตัดไหมที่ยึด suture wing ของหลอดสวนกับผิวหนังให้ขาด เพื่อให้หลอดสวนเป็นอิสระจากผิวหนัง
4. ค่อยๆดึงสายออกจากหลอดเลือด เมื่อปลายของหลอดสวนใกล้จะโผล่ออกจากหลอดเลือด ให้ใช้มือ (ที่สวมถุงมือ) กดบาดแผลไว้นาน 5 นาทีจนกระทั่งไม่มีเลือดซืมออกจากบาดแผล
5. ปิดบาดแผลด้วยผ้าก๊อสและพลาสเตอร์แบบ  Pressure dressing technique
6. ทำแผลวันละครั้ง โดยตั้งแต่ครั้งที่สองเป็นต้นไปไม่จำเป็นต้อง pressure dressing แล้ว จนกว่าแผลแห้งหายดี

การถอดหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดแบบถาวร

1. เตรียม set suture และใบมีดเบอร์ 15
2. หลังจากถอดผ้าก๊อสพันสายและที่ผิดรอยแผลออกหมด ทำความสะอาดผิวด้วยน้ำยา 2% Chlorhexidine เป็นบริเวณกว้าง ฟอกหลอดสวนจนสะอาด
3. ฉีดยาชา (1-2% Lidocaine) เข้าผิวหนังบรเวณที่จะกรีดแผลผ่าตัด ซึ่งกรณีแล้วแต่ว่าตำแหน่งของ cuff ของหลอดสวนอยู่ห่างจากรู tunnel exit site (รูที่หลอดสวนโผล่พ้นออกนอกผิวหนัง) มากแค่ไหน โดยปกติถ้า cuff อยู่ห่างจาก exit site เกิน 2 เซนติเมตร แพทย์จะเลือกผ่า incision ตรงตำแหน่ง cuff ไปเลย แต่ถ้าห่างไมเกินแพทย์จะลองถ่างขยาย exit site ด้วย arterial clamp เพื่อไม่ต้องมีแผลสองแผล
4. แพทย์พยายามเลาะพังผืดที่เกาะกับ cuff ให้แยกออกจากกันเด็ดขาด จนแน่ใจว่าหลอดสวนไม่ยึดติดกับเนื้อเยื่อผู้ป่วยแล้ว และทดสอบโดยค่อยๆดึงหลอดสวนออกทีละน้อยได้อย่างสะดวก บางครั้งที่ดึออกยาก แพทย์อาจดูด้วย Fluoroscopy เพื่อดูว่ามีการติดขัดจากอะไร
5. เมื่อดึงหลอดสวนออกมาได้หมดแล้ว ก็กดบาดแผลไว้นาน 5 นาทีจนกระทั่งแน่ใจว่าไม่มีเลือดออก ก็พิจารณาเย็บแผล(หรือไม่เย็บหากแผลเล็ก) 
6. ปิดบาดแผลด้วยผ้าก๊อสและ Pressure Dressing 
7. ล้างแผลทุกวันวันละครั้งจนกระทั่งแผลแห้ง
8. กรณีมีการเย็บแผลให้นัดตัดไหมเมื่อครบเวลา 7 วัน

กลับสู่ หน้า สารบัญบทความ

Breast: stereotactic biopsy

เป็นการใช้ biopsy โดยใช้เครื่อง Mammography ที่ออกแบบพิเศษเพื่อ biopsy รอยโรคที่พบได้โดย mammography เท่านั้น

ต่อไปนี้เป็น ลิงค์ ไปถึงวิดีโอแสดงตัวอย่างขั้นการทำ stereotactic biopsy เพื่อให้เจ้าหน้าที่ทราบพอสังเขป
Breast Stereotactic biopsy Video



เนื่องจากรอยโรคที่พบได้ใน Mammography อย่างเดียว (เช่น cluster microcalcifications, spiculated lesion) พบได้น้อยและเครื่อง stereotactic biopsy มีราคาสูง จึงยังไม่มีใช้ในแผนก imaging ของเรา



กลับสู่ สารบัญบทความ

ยาที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือดและการหยุดยาก่อนทำหัตถการ

หัตการการทางรังสีร่วมรักษาแม้ว่าจะรูเล็กและบาดแผลน้อย แต่อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยมีความบกพร่องของการแข็งตัวของเลือด ไม่ว่าเกิดจากโรคประจำตัวบางอย่างหรือยาที่มีผลบางชนิด จำเป็นต้องมีความระมัดระวัง
เราจะแบ่งหัตถการเป็นสองกลุ่ม คือกลุ่มที่มีโอกาสเสียเลือดง่ายและยาก
หัตถการที่เสี่ยงต่ำต่อการเสียเลือดง่าย คือเสียเลือดเพียง 2-3 หยดโดยประมาณ ได้แก่หัตถการที่ รูเล็กมากกว่า 1 มม โดยประมาณและเจาะในตำแหน่งที่ตื้นๆ เช่นไธรอยด์ เต้านม ต่อมน้ำเหลืองหรือก้อนที่อยู่ใกล้ผิวหนัง เป็นต้น
หัตถการทีเสี่ยงสูงต่อเสียเลือดง่าย ได้แก่หัตถการที่รูแผลใหญ่กว่า 1 มม ขึ้นมา หรือเป็นหัตถการที่ รู เล็กกว่า 1มม. ก็ตามแต่เป็นอวัยวะที่อยู่ลึกกว่า เช่น ภายในช่องท้อง ภายในช่องอก
เมื่อเจ้าหน้าที่ทราบแล้วว่าหัตถการที่รับปรึกษานั้นเสี่ยงต่ำหรือสูง ลำดับถัดมา จำเป็นต้องถามประวัติโรคหรือยาที่มีผลให้เลือดแข็งตัวช้า ซึ่งจะมีผลต่อการเสียเลือดมากกว่าธรรมดา ได้แก่
ประวัติโรคเลือดออกหยุดยาก ได้แก่
โรคฮีโมฟิลเลีย (Hemophillia)
โรค Idiopathic Thrombocytopenia
โรคตับแข็ง
เป็นต้น
ประวัติผู้ป่วยที่อาจได้รับยาที่ลดการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ ยา
Aspirin
NSAID
Ticagrelor
Clopidogrel
Prasugrel
Ticlopidine
Warfarin
ซึ่งยาแต่ละตัวมีคำแนะนำในการให้ระยะเวลาหยุดยาก่อนทำหัตถการแตกต่างกัน เช่น
Aspirin ไม่ต้องหยุดยาเลย เพราะมีผลไม่มากนัก
Ticagrelor หยุดยา 3-5 วันก่อนทำหัตถการ
Clopidogrel หยุดยา  5 วันก่อนทำหัตถการ
Prasugrel หยุดยา  7 วันก่อนทำหัตถการ
Ticlopidine หยุดยา 10-14 วันก่อนทำหัตถการ
การได้รับยาชนิดใดจึงมีผลต่อวันนัดทำหัตถการได้เร็วที่สุดแค่ไหนจึงจะลดความเสี่ยงต่อการเลือดออกหยุดช้า
นอกจากนี้ เมื่อถึงวันครบกำหนดหยุดยาแล้ว แพทย์ยังจำเป็นต้องยืนยันด้วยการตรวจเลือดหาค่า PT,PTT, Platelet count และ Bleeding time อีกเพื่อแน่ใจว่าผลของยาน้อยจนค่าการแข็งตัวของเลือดอยู่ในเกณฑ์ที่รับได้สามารถทำหัตถการได้

กลับสู่ สารบัญบทความ

การเจาะน้ำในช่องท้อง (Ascites Aspiration)

สำหรับความรู้เบื้องต้นเรื่องน้ำในช่องท้อง ขอให้เจ้าหน้าที่อ่านได้ตามลิงค์ นี้ น้ำในช่องท้อง (Ascites)

การเตรียมตัวก่อนเจาะดูดน้ำในช่องท้อง

แพทย์ผู้เจาะจะทบทวนประวัติเจ็บป่วยผู้ป่วย 
จุดประสงค์ของการดูดน้ำในช่องอกครั้งนี้ว่าจะส่งตรวจอะไรบ้างหรือระบายน้ำออกมากที่สุดเพื่อบรรเทาอาการอีดอัดแน่นท้อง เจ้าหน้าที่จะได้ตรียมภาชนะบรรจุทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม
ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากหรือไม่ เช่น กำลังได้รับยาละลายลิ่มเลือด เป็นต้น มีค่าเกร็ดเลือดเท่าไร ค่าการแข็งตัวของเลือดเท่าไร (PT, PTT)
ไม่ต้องสั่งงดอาหารหรือน้ำ

เครื่องมือและอุปกรณ์

  เครื่องอัลตร้าซาวนด์หัวตรวจความถี่ 1-5 MHZ (หัวโค้ง)

-          ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนัง

-          ถุงพลาสติกใสขนาดใหญ่ sterile สำหรับห่อหุ้มหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์พร้อมยางรัด sterile

-          เข็ม sheath needle (Jelgo) ขนาด 18G X ยาว 32 mm, ขนาด 16G X ยาว 50 mm. หรือเข็ม  spinal needle 18G X ยาว 100 mm

-            Dressing set
             2% chlorhexidine

-            ผ้าช่อง

-            Ultrasound jelly sterile

             2% Hibitaine solution

-            Xylocain 2% with adrenaline

-            Syringe ขนาด 10 ml, 20 ml, 50 ml แล้วแต่ปริมาณน้ำประมาณไว้

-            เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

             ขวด sterile สำหรับเก็บของเหลวส่งตรวจ
             ขวด 50 ml สำหรับใส่น้ำส่งตรวจ cytology
             Three way stop cock 
             Extension tube ยาวๆ สำหรับเชื่อมต่อระหว่างปลาย sheath needle กับขวดระบาย
             ขวด 1,000 ml ไม่ต้อง sterile สำหรับบรรจุของเหลวที่ต้องการระบายทิ้งหรือส่งตรวจ cytology

ขั้นตอนการเจาะโดยสังเขป

• แพทย์ทำอัลตร้าซาวดน์ช่องท้องเพื่อหาตำแหน่งที่เหมาะสมที่จะเจาะดูดน้ำในช่องท้อง
• ได้ตำแหน่งที่ต้องการแล้วจะจุดน้ำหมึกเป็นสัญลักษณ์ที่ผิวหนัง
• ผู้ช่วยแพทย์ยืนยันตัวผู้ป่วยและหัตถารที่ทำ
• ทำความสะอาดผิวหนังด้วยน้ำยา Hibitaine 2% 
• คลุมผิวหนังส่วนที่จะสอดเข็มด้วยผ้าช่อง
• ฉีดยาชาที่ผิวหนังให้ผู้ป่วย
• นำถุงพลาสติกปลอดเชื้อคลุมหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์ (หัวตรวจ sector)ที่ทา jelly แล้ว และรัดยางให้แน่นแพทย์ทา sterile jelly ที่หัวตรวจอัลตร้าซาวดน์และฉีดยาชาเข้าไปในผนังช่องท้องผ่านการมองเห็นจากภาพอัลตร้าซาวดน์
• แพทย์ใช้เข็ม Medicut สอดเข้าไปถึงช่องท้องและเมื่อปลายเข็มอยู่ภายในน้ำในช่องท้องแล้วแพทย์ถอนแกนเข็มออกเหลือแต่ท่อพลาสติกคาอยู่ นำ 3-way-stop-cock ต่อเข้ากับข้อต่อของปลอกพลาสติกเพื่อล็อกไม่ให้น้ำรั่ว เปิดทิศทางให้ดูดน้ำออกเข้ามาใน syringe มาเก็บใส่ขวดบรรจุขนาดต่างๆ 
• กรณีที่ต้องระบายน้ำออกแพทย์จะต่อ extension tube ยาวๆเข้ากับ 3-way-stop cock แล้วเปิดให้น้ำระบายลงในขวดใบใหญ่ระบายออกไห้มากที่สุดแต่ไม่เกิน 5 ลิตร
• เเมื่อน้ำหมดแล้ว ถอดปลอกพลาสติกออกและปิดบาดแผลรูเจาะด้วยผ้าก๊อสและพลาสเตอร์
• ระหว่างการทำหัตถการเจ้าหน้าที่ค่อยสังเกตผู้ป่วย วัดความดันโลหิตและชีพจรเป็นระยะๆ
• เสร็จหัตถการแจ้งเจ้าหน้าเปลมารับส่งต่อผู้ป่วยกลับไปยังตึกผู้ป่วยในหรือห้องรอตรวจผู้ปว่ยนอกตามประสงค์

กลับสู่หน้าสารบัญบทความ

-

การใส่สายระบายฝีในตับ (Percutaneous drainage of Liver abscess)

ฝีในตับ (Liver abscess) คือการติดเชื้อและเกิดเป็นโพรงหนองขังอยู่ในตับ

การเกิด: ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน แต่มักเกิดกับผู้ภูมิต้านทานร่างกายต่ำ เช่น ดื่มแอลกอฮอล์มาก โรคภูมิคุ้มันบกพร่องต่างๆ

อาการ:มักจะปวดถ้าเป็นที่ตับกลีบขวา จะปวดบริเวณชายโครงขวา ถ้าเป็นที่ตับกลีบซ้ายก็จะปวดบริเวณลิ้นปี่ บางครั้งจะพบมีไข้สูง 

การตรวจพบ เมื่อแพทย์สงสัยอาการผิดปกติเกี่ยวกับช่องท้อง เบื้องต้นจะส่งตรวจอัลตร้าซาวนด์ ซึ่งอาจพบลักษณะดังรูป

รูปภาพอัลตราซาวนด์แสดงฝีขนาด 9.3 X 7.6 cm อยู่ภายในตับกลีบขวา จะเห็นเป็นวงกลมขอบหยักภายในไม่เรียบมีทั้งสีขาว เทา ดำปนกัน

การรักษา: โดยทั่วไปต้องเจาะดูดนำหนองออกมาพิสูจน์ว่าลักษณะค่อนไปทางเชื้ออมีบาหรือเชื้อแบคทีเรีย แล้วให้ยาปฏิชีวนะที่สามารถทำลายเชื้อเหล่านั้นได้ 
ส่วนการระบายหนองออกนั้นแพทย์บางท่านจะถือว่าขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่กว่า 5 ซม. ควรใส่ท่อระบาย แต่ถ้าจำนวนฝีมากเกินกว่าจะใส่สายระบายทางผิวหนังไหว จำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ระบายฝีหนอง
รายละเอียดการรักษา

แพทย์ตรวจดูภาพอัลตร้าซาวดน์ CT หรือ MRI ที่จำเป็นต่อการวางแผนการรักษา
คำแนะนำก่อนการรักษา

ให้ผู้ป่วยดูสื่อทำหัตถการ

การงดยาละลายลิ่มเลือด เช่น Warfarin และยาต้าน platelet

คำยินยอมรับการรักษา

การนัดหมาย

การเตรียมผู้ป่วย

รับไว้เป็นผู้ป่วยใน

งดอาหารและน้ำทางปาก 6 ชั่วโมงก่อนเวลารักษา

ตรวจเลือดหาค่า PT, PTT, CBC, BUN/Cr

ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ

ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ 

Cefazolin 1 gm (นน.น้อยกว่า 60kg), 2gm (นน 60-120kg), 3gm (นนกว่า 120kg) ก่อนหัตถการ 60 นาที

กรณีแพ้ยากลุ่ม Penicillin ให้

Vancomycin 1gm ก่อนหัตถการ 120 นาที

เตรียมยาแก้ปวด Morphine sulphate มาพร้อมกับผู้ป่วย

การเตรียมอุปกรณ์

เซต Suture

ถุงมือสเตอไรด์ เบอร์ 7-7 ^1/2

ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent

Betadine solution

เข็มเบอร์ 18, 24

ยาชา xylocain 1% หรือ 2% with adrenaline

ถุงพลาสติกสเตอไรล์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางรัดธรรมดา

Sterilized ultrasound jelly (or sterile K-Y jelly)

เข็ม Troca เบอร์ 18 ยาว 10-15 ซม.ñ

Amplatz stiff guide wire 0.038” ความยาว 80 cm

Contrast media

Dilator ขนาด 6 F, 8F, 10F, 12F

สาย Drainage 10F, 12F , 14F

ถุง urine bag สำหรับบรรจุหนองที่ระบายออก

      ข้อต่อยางสำหรับเชื่อมสายระบายกับถุง urine bag 


ขั้นตอนและเทคนิค

• ผู้ป่วยมาถึงห้องตรวจ fluoroscopy (และมี Ultrasound)
• ให้ Morphine 5mg IV เมื่อผู้ป่วยมาถึง
• จัดท่าผู้ป่วยในท่าคว่ำหรือตะแคงด้านที่จะใส่สายขึ้นแล้วแต่กรณี
• แพทย์ตรวจอัลตร้าซาวดน์ เพื่อกำหนดจุดใส่สายระบาย
• ทำความสะอาดผิวด้วย Chlorhexidine
• คลุมผ้าสะอาดและผ้าช่อง
• หุ้ม ultrasound probe ด้วยถุงพลาสติก sterile
• ฉีดยาชา under ultrasound guidance
• ทำ skin knick ด้วย blade No.11
• ถ้าเป็นวิธี Troca technique จะทำดังนี้

• สอดสายระบายเข้าโดยตรง

การใส่สายระบายโดยตรงแบบ direct troca technique โดยใช้่่่อัลตร้าซาวดน์นำวิถี แพทย์สามารถเห็นปลายท่อระบายเดินทางเข้าไปถึงตัวฝีได้ตลอดความเคลื่อนไว (Realtime) 

• ถ้าเป็นวิธี Seldinger technique จะทำดังนี้

• สอดสายระบายเข้าโดยผ่าน guide wire โดยขั้นแรก จะ puncture ด้วยเข็ม Chiba No.18 ก่อน
•  ต่อการฉีดสารทึบรังสี (contrast media) ผ่านเข็มเข้าไปในตัวฝีเพื่อดูขอบเขต ระหว่างนี้แพทย์จะตรวจด้วยเครื่อง fluoroscopy ด้วย

•  สอด 0.38" amplat stiffed guide wire เข้าทางรูเข็มเข้าไปอยู่ในฝี ต่อมาถอยเข็ม Chiba ออก เหลือแต่ guide wire คาไว้ในฝี นำ Dilator สอดเข้า guide wire เพื่อขยายเส้นทางผ่านของ guidwire จากเบอร์เล็กมาจนถึงขนาดที่ต้องการคือ 5F, 6F, 8F, 10F, 12F ตามลำดับ

•  ขั้นสุดท้ายประกอบสายระบาย 14F เข้ากับแกนโลหะสอดผ่าน guide wire ลงไปในฝี ถอดแกนโลหะออกคาสายระบายเอาไว้ ล็อค pigtail loop

• เย็บสายไว้กับผิวหนัง
• ดูดหนองออกให้มากที่สุด
• ฉีดน้ำเกลือนอร์มอลเข้าทางสายเข้าไปในฝีเพื่อชะล้างเศษหนองหรือเนื้อตับที่ยุ่ยและดูดออกให้มากที่สุด 

• ปิดพลาสเตอร์คลุมแผลใส่สายให้เรียบร้อย
• แพทย์เขียนบันทึกการรักษาและคำสั่่งการดูแลหลังหัตถการ

การติดตามอาการ

• เฝ้าระวังเลือดออก โดยวัด BP, pulse ทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรก, ทุก 30 นาทีในสองชั่วโมงถัดมา, และ ทุก 1 ชั่วโมงในสี่ชั่วโมงถัดมา
• เฝ้าระวังการปวด โดยสั่งยาแก้ปวดตามความเหมาะสม
• เฝ้าระวังสายเลื่อนหลุด 

กลับสู่หน้า สารบัญบทความ