Testicular vein Embolization for Varicocele treatment

โรคเส้นเลือดขอดของถุงอัณฑะ (Varicocele) เป็นภาวะที่หลอดเลือดดำในถุงอัณฑะ (Pampiniform plexus) ขยายใหญ่อันเนื่องมาจาก ลิ้นปิดกั้นในหลอดเลือดดำ internal spermatic  vein (ISV) ปิดไม่สนิท หรือไม่มีลิ้นปิดกั้นในหลอดเลือดดำ

แสดงเส้นเลือดขอด( varicocele) ข้างซ้าย หลอดเลือดดำมีขนาดใหญ่และคดงอ

เส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะข้างซ้าย (Varicocele) เกิดจากทิศทางไหลเวียนของเลือดย้อนทางลงในหลอดเลือดดำที่มาเลี้ยงอัณฑะซ้าย (Left internal spermatic vein) ทำให้ความดันในหลอดเลือดนี้สูงและผนังหลอดเลือดคดงอ ส่วนด้านขวาทิศทางของหลอดเลือดดำไหลขึ้นปกติ

ภาวะนี้พบถึง10%-15% ในประชากรทั่วไป พบได้ถึง 30%-40% ในผู้ชายที่มีมาปรึกษาภาวะการมีบุตรยาก ยังไม่ทราบแน่ชัดนักว่าเหตุใด ผู้ที่เป็นภาวะนี้จึงมีอัตราการเป็นหมันสูงกว่าคนทั่วไป

อาการแสดง

ผู้มีเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะโดยไม่มีอาการพบมากถึง 95%

หลายๆคนไม่รู้สึกตัวว่าตัวเองคลำได้ก้อนที่ตอนบนของถุงอัณฑะ จนกระทั่งได้มาปรึกษาแพทย์เรื่องการมีบุตรยาก

บางคนเป็นมากจึงรู้สึกว่าคลำได้ก้อนเหนือถุงอัณฑะ และปวดถ่วงๆ โดยเฉพาะเวลายืน หรือเบ่งท้อง  

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยโดยการคลำได้ก้อนลักษณะคล้ายหนอนอยู่ตอนบนของถุงอัณฑะ

หากทำอัลตร้าซาวดน์ก็จะเห็นหลอดเลือดดำกระจุกตัวมากขึ้นในถุงอัณฑะ  

ภาพอัลตร้าซาวนด์ถุงอันฑะข้างซ้ายแสดง หลอดเลือดดำขอดในถุงอัณฑะ (ตอนล่างขวาของภาพ) เป็นท่อคล้ายตัวหนอนพันกัน

 

ภาพอัลตร้าซาวนด์ถุงอัณฑะด้ายซ้ายแสดงหลอดเลือดดำขอด ภาพซ้าย แสดงหลอดเลือดดำขอดรูปคล้ายตัวหนอน ภาพขวา ในตำแหน่งเดียวกันโดยเพิ่มการตรวจจับทิศทางไหลเวียนเลือด (color flow) เมื่อให้ผู้ป่วยเบ่งท้องเห็นสีสันในหลอดเลือดดำขอดเพิ่มขึ้นยืนยันว่าเป็นหลอดเลือดดำขอดจริง

 การรักษาด้วย Embolization

ข้อบ่งชี้

สำหรับ Left ISV Venography and  Embolization

ปวดบวมบริเวณถุงอัณฑะ

พบเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะและมีภาวะผิดปกติของน้ำอสุจิ เช่น ตัวอสุจิเคลื่อนที่น้อยกว่า 60% จำนวนอสุจิน้อยกว่าปกติและรูปร่างตัวอสุจิผิดปกติ

พบเส้นเลือดขอดบริเวณถุงอัณฑะอีกหลังการผ่าตัดรักษา

พบเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะและลูกอัณฑะฝ่อในผู้ป่วยเด็ก

สำหรับ right ISV

พบเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะจากตรวจร่างกายและอัลตร้าซาวนด์ ที่มีความสัมพันธ์กับอาการปวดหรือการมีบุตรยาก

การกลับเป็นซ้ำของเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะข้างซ้ายโดยไม่พบว่ามีหลอดเลือดอื่นติดต่อกับเส้นเลือดขอดจากการตรวจ Left renal venography

ข้อห้ามทำ

ข้อห้ามในการทำเอกซเรย์หลอดเลือด

          ประวัติแพ้สารทึบรังสีอย่างรุนแรง

          ภาวะเลือดหยุดยากที่ไม่สามารถควบคุมได้

          ไตเสื่อม

การเตรียมตัวก่อนทำหัตถก

สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก

ควรมีผลอัลตร้าซาวนด์ก่อนรักษา และจะทำหลังรักษาอีกครั้งประมาณ 2 เดือนเพื่อประเมิน thrombosis ใน varicocele

การเตรียมตัวเหมือนเตรียมตัว Venography จาก right femoral vein

LAB workup เช่น Hb, Hct, Platelet count, PT/PTT, BUN,Cr

หากตรวจตอนเช้าให้รับประทานแต่น้ำตั้งแต่หลังเที่ยงคืนวาน หากตรวจในตอนบ่ายให้รับประทานแต่น้ำหลังอาหารเช้า

เซ็นใบยินยอมรับการตรวจ

พยายามใช้รังสีเอ็กซเรย์ต่อ scrotum ให้น้อยที่สุด 


การทำหัตถการ  


สามารถเข้าถึงหลอดเลือดดำได้ทั้งทาง right common femoral vein และ right internal jugular vein 

Catheter

กรณีเข้าถึงหลอดเลือดทาง femoral vein

ถ้าเป็น left varicocele:  7Fr Gonadal catheter (cordis) , 4Fr-5Fr glide Berenstein catheter, 3Fr microcatheter อาจจำเป็นในกรณีที่เข้าถึงหลอดเลือดที่เล็กและคดเคี้ยว

ถ้าเป็น right varicocele: Simmon-1 (‘sidewider’ – shepherd’s crook) catheter

 

ถ้าเป็นการเข้าถึงหลอดเลือดทาง internal jugular vein

ใช้ Multipurpose catheter สามารถเข้าไปในทั้ง left and right spermatid veins

กรณีสอดหลอดสวนเข้าทาง right femoral vein

ใส่ Gonadal catheter เข้าไปถึง left renal vein พยายามหาปลายเปิดของ internal spermatic vein (ISV) ให้ได้โดยฉีด contrast media หาไปเรื่อยๆ ขณะเดียวกันก็ให้ผู้ป่วยทำ Valsalva Maneuver พร้อมๆกัน ถ้าเห็น contrast reflux เข้าไปใน ISV จนถึง varicocele ก็ให้สอด catheter ที่เล็กกว่า คือ Berenstein 4Fr-5Fr  ค่อยๆฉีด contrast media เพื่อตรวจหา collateral veins อื่นๆ เช่น renal hilum หรือ paralumbar  หากผู้ป่วยทำ Valsalva Maneuver ไม่ดีให้ปรับเอียงเตียงหัวสูง 45 องศา

กรณีสอดหลอดสวนเข้าทาง right internal jugular vein  

ใช้ Multipurpose catheter 7Fr เข้ามาจ่อถึงปากทาง left ISV แล้วใช้ Microcatheter ขนาด 3Fr ใส่เข้าไปใน left ISV

วัดขนาดของหลอดเลือดดำที่จะ embolized

กรณีที่จะต้องนำ catheter เข้า right renal vein เพื่อหา ostium ของ right ISV หลังจากที่หาตรงตำแหน่ง IVC แล้ว ควรใช้ microcatheter ลอดผ่าน guiding catheter เข้าไปหา

โดยทั่วไปจะพยายามไม่ใช้ guide wire เนื่องจากมันอาจจะกระตุ้น vasospasm ซึ่งจะทำให้กระบวนการต่อๆไปยากขึ้นไปอีกและบดบังการเห็น collateral veins และอุดเส้นเลือดไม่ครบทั้งหมด

วิธีการอุดที่นิยมในอเมริกาได้แก่การใส่ coil และ sclerotherapy ร่วมกันซึ่งจะช่วยลดระยะเวลาได้มากกว่าวิธีอื่น โดยทำดังนี้

ปล่อย coil ที่ proximal ISV ตำแหน่ง inguinal canal  โดยใช้ 14-cm, platinum Nester coil (Cook Medical) ใช้ขนาด 20% ใหญ่กว่าขนาดของ ISV หรือจะใช้ high radial force stainless steel หรือ MReye coil (Cook) ประมาณ 2-3 ตัว

ต่อมาทำ venograms (ขณะ Valsalva Maneuver) ตรวจว่า flow ไม่ย้อนลงไปใน Pampiniform plexus แล้ว

ต่อมาให้เตรียม 1% Polidocanol  เป็น Foam ฉีดเข้าใน ISV ตลอดแนว (ประมาณ 2-3 ml) ขังไว้ 1-2 นาที ตลอดเวลานี้ให้ผู้ป่วยทำ Valsalva ตลอด ตำแหน่งบนสุดที่ไม่เห็น  Parallel collateral ถือเป็นจุดสิ้นสุดการฉีด foam

กรณีใช้ guiding catheter 4Fr หรือ 5Fr สามารถใช้ coil diameter 0.035”-0.038”

กรณีที่ต้องใช้ Microcatheter ต้องใช้ coil มี diameter 0.018”

การดูแลหลังการรักษา

หลังจากนำ vascular sheath ออกกดห้ามเลือดที่ปากแผลไว้นาน 5-10 นาทีแล้วปิดแผลไว้ด้วยพลาสเตอร์

นอนราบบนเตียงนาน 60 นาที หลังจากนั้นถ้า ผู้ป่วยตื่นดีและไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงใดๆก็ให้ญาติพากลับบ้านได้

ยาแก้ปวด: มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง (10%) อาจมีอาการปวดหลังซึ่งสามารถระงับด้วยยาแก้ปวด acetaminophen  หรือ Non-steroid-anti-inflammatory Drugs

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะ coil หลุดไปยังหลอดเลือด pulmonary artery ในปอด

Venous perforation หลอดเลือดดำทะลุ ซึ่งมักจะหยุดได้เอง เพียงรอประมาณ 10 นาที

Phlebitis of Pampiniferous plexus with testicular atrophy and aspermia

ผลการรักษา

ผลการทำหัตถการสำเร็จ 100%

ผู้ป่วย 30%-35% กลับมามีน้ำอสุจิที่ปกติ

การฟื้นตัวหลังรักษา ผู้ป่วยสามารถกลับไปทำงานได้หลังจากวันรักษา เปรียบเทียบกับหลังผ่าตัดซึ่งพักฟื้น 6วันจึงกลับไปทำงานได้ตามปกติ

 

กลับสู่หน้า สารบัญ

 

breast biopsy: lesion detected by Ultrasonography

ใช้อัลตร้าซาวด์ guidance

การรับปรึกษา

การเตรียมตัว
อาหารและน้ำ: ไม่จำเป็นต้องงด
ยา: ยาละลายลิ้มเลือด (Warfarin) ต้องปรึกษาแพทย์ประจำตัวว่าจะงดยาหนึ่งสัปดาห์ได้หรือไม่?
ตรวจเลือด: ไม่จำเป็นต้องตรวจค่าการแข็งตัวของเลือด

การเลือกหัตถการ

• Core needle biposy โดยทั่วไปรอยโรคที่เป็นเนื้อทึบ (Solid mass) แพทย์จะทำ core needle biopsy ทั้งหมดเนื่องจากได้เนื้อเยื่อมากกว่า ให้ผลอ่านที่แน่นอนกว่า ไม่ต้องเสียเวลาทำซ้ำมากนัก สิ่งที่ต้องเตรียมพิเศษคือ

automated biopsy (Hunter) 16G

Blade No.11 สำหรับทำ skin knick

น้ำยา Formaldehyde (Formalin) ในขวดแก้วเล็กสำหรับเก็บรักษาเนื้อเยื่อ

• Fine needle biopsy กรณีที่ก้อนเล็กมากๆ (เส้นผ่านศูนย์กลางเล็กกว่า 5 มม.) อาจพิจารณาวิธีนี้ สิ่งที่ต้องเตรียมพิเศษคือ

Needle หรือ spinal needle 25G-27G

Syringe 10ml

Glass slides

95% Ethanol

• Cyst aspiration กรณีที่สงสัยจะเป็นถุงน้ำให้ใช้

เข็มฉีดยาธรรมดา 18G

ขวด sterile

Glass slide (บางครั้ง)

95% Ethanol (บางครั้ง)

อุปกรณ์พื้นฐานสำหรับทุกหัตถการ

Dressing set: ประกอบด้วย forceps, สำลี, ผ้าก๊อส, ถ้วยโลหะสำหรับน้ำยาทำความสะอาดผิวหนัง

2% Chlorhexidine

                ผ้าคลุมปลอดเชื้อแบบมีช่องตรงกลาง 

เข็มฉีดยา No. 18 และ 24

Syringe 10 ml

1-2% Lidocaine with adrenaline

ถุงพลาสติกสำหรับหุ้มห่อ ultrasound probe

Sterile Jelly 

Tegaderm สำหรับปิดแผล

ขั้นตอนการทำ core needle biopsy

แพทย์ดูภาพอัลตร้าซาวดน์เก่าของผู้ป่วย

แพทย์ทำอัลตร้าซาวดน์หาตำแหน่งของก้อนเพื่อเอาหมึกระบุตำแหน่งบนผิวหนัง

แพทย์ทำความสะอาดผิวหนังด้วย Chlorhexidine

คลุมส่วนที่สะอาดด้วยผ้าช่อง

หุ้มหัวตรวจอัลตร้าวซาวนด์ด้วยพลาสติกใส sterile และรัดด้วยยางรัด

 

   ยืนยันความถูกต้องของหัตถการ (ชื่อ สกุล วันเดือนปีเกิด, ชื่อหัตถการ ตำแหน่งของอวัยวะที่จะทำ)

ฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าผิวหนัง

สอดเข็มHunter ขนาด 16G X 9cm เข้าในตัวก้อน

เมื่อได้ตำแหน่งของขอบก้อนจะ biopsy ผ่านการเห็นด้วยอัลตร้าซาวด์

   บันทึกภาพที่เข็มฝังอยู่ในตัวก้อน

   เขี่ยเนื้อเยื่่อออกจากเข็มแช่ไว้ในขวดบรรจุน้ำยา Formalin

ปิดแผลด้วย Tegaderm

ขั้นตอนการทำ Fine needle biopsy

แพทย์ดูภาพอัลตร้าซาวดน์เก่าของผู้ป่วย

แพทย์ทำอัลตร้าซาวดน์หาตำแหน่งของก้อนเพื่อเอาหมึกระบุตำแหน่งบนผิวหนัง

แพทย์ทำความสะอาดผิวหนังด้วย Chlorhexidine

คลุมส่วนที่สะอาดด้วยผ้าช่อง

หุ้มหัวตรวจอัลตร้าวซาวนด์ด้วยพลาสติกใส sterile และรัดด้วยยางรัด

ฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าผิวหนัง

สอดเข็มฉีดยา หรือ Spinal ขนาด 25G เข้าในตัวก้อนผ่านการมองเป็นด้วยอัลตร้าซาวดน์

เมื่อได้ตำแหน่งของก้อน จะแทงเข็มเข้า-ออก ตัวก้อนพร้อมกับขยับเข็มเข้าออกหลายๆครั้ง (มากกว่ายี่สิบครั้ง) เพื่อเก็บเซลล์เข้ามาในรูเข็ม เสร็จแล้ว บันทึกภาพเข็มที่สอดเข้าไปในก้อน ถอนเข็มออกจากเต้านม ปลดเข็มแยกออกจาก Syringe ดูดอากาศเข้าไปใน syringe แล้วต่อกับเข็มใหม่ ออกแรงดัน syringe ฉีดไล่เซลล์ออกจากเข็มลงบนแผ่นสไลด์แก้ว สเมียร์สไลด์ แล้วรีบแช่สไลด์ลงในขวดบรรจุ 95% Ethanol ทำซ้ำจนได้เซลล์ครบ 4 สไลด์

 ปิดแผลด้วย Tegaderm

กลับสู่หน้า สารบัญบทความ

Renal cyst Sclerosis

Renal cyst คือถุงซิสต์ในไต

ภาพแสดงซิสต์ของไต

การเกิด: ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน 

การตรวจพบ:มักจะตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจทางภาพอัลตร้าซาวนด์ เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์และ เอ็ม อาร์ ไอ

ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แสดงซิสต์ในไตข้างขวา

การรักษา: โดยทั่วไปถ้าไม่มีอาการ ไม่จำเป็นต้องรักษา
กรณีที่ต้องรักษา เช่น ปวด ติดเชื้อ เบียดอวัยวะอื่นเช่นท่อไต
การรักษาโดยการดูดน้ำออกจากซิสต์ (Aspiration) อาจกลับเป็นซ้ำได้ง่าย
การรักษาด้วยการฉีด Sclerosing Agents จะช่วยให้การกลับเป็นซ้ำน้อยลง
Sclerosing Agent ที่นิยมที่สุดคือ Absolute Ethanol (95-100%) หาง่ายและราคาถูก
ฤทธิ์ของ Ethanol ทำให้ โปรตีนย่อยสลาย, เซลล์ตายและเกิดพังผืดแผลเป็นภายในซิสต์
ผลสำเร็จ: ประมาณ 70%

รายละเอียดการรักษา

แพทย์ตรวจดูภาพอัลตร้าซาวดน์ CT หรือ MRI ที่จำเป็นต่อการวางแผนการรักษา
คำแนะนำก่อนการรักษา

ให้ผู้ป่วยดูสื่อทำหัตถการ

การงดยาละลายลิ่มเลือด เช่น Warfarin และยาต้าน platelet

คำยินยอมรับการรักษา

การนัดหมาย

การเตรียมผู้ป่วย

รับไว้เป็นผู้ป่วยใน

งดอาหารและน้ำทางปาก 6 ชั่วโมงก่อนเวลารักษา

ตรวจเลือดหาค่า PT, PTT, CBC, BUN/Cr

ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ

ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ 

Cefazolin 1 gm (นน.น้อยกว่า 60kg), 2gm (นน 60-120kg), 3gm (นนกว่า 120kg) ก่อนหัตถการ 60 นาที

กรณีแพ้ยากลุ่ม Penicillin ให้

Vancomycin 1gm ก่อนหัตถการ 120 นาที

เตรียมยาแก้ปวด Morphine sulphate มาพร้อมกับผู้ป่วย

การเตรียมอุปกรณ์

เซต Suture

ถุงมือสเตอไรด์ เบอร์ 7-7 ^1/2

ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent

Betadine solution

เข็มเบอร์ 18, 24

ยาชา xylocain 1% หรือ 2% with adrenaline

ถุงพลาสติกสเตอไรล์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางรัดธรรมดา

Sterilized ultrasound jelly (or sterile K-Y jelly)

เข็ม Troca เบอร์ 18 ยาว 10-15 ซม.

Amplatz stiff guide wire 0.038” ความยาว 80 cm

Contrast media

Dilator ขนาด 6 F, 8F

สาย Drainage 8F

95% แอลกอฮอล์ ไว้ฉีดเข้าไปcyst ประมาณ 100 ซีซี

ขั้นตอนและเทคนิค

• ผู้ป่วยมาถึงห้องตรวจ fluoroscopy (และมี Ultrasound)
• ให้ Morphine 5mg IV เมื่อผู้ป่วยมาถึง
• จัดท่าผู้ป่วยในท่าคว่ำหรือตะแคงด้านที่จะใส่สายขึ้นแล้วแต่กรณี
• แพทย์ตรวจอัลตร้าซาวดน์ เพื่อกำหนดจุดใส่สายระบาย
• ทำความสะอาดผิวด้วย Chlorhexidine
• คลุมผ้าสะอาดและผ้าช่อง
• หุ้ม ultrasound probe ด้วยถุงพลาสติก sterile
• ฉีดยาชา under ultrasound guidance
• ทำ skin knick ด้วย blade No.11
• ถ้าเป็นวิธี Troca technique จะทำดังนี้

• สอดสายระบายเข้าโดยตรง

วิธี Direct troca technique แทงสาย drain ที่มีแกนในเป็นเข็มปลายแหลมเข้าไปในซิสต์โดยครงในขั้นตอนเดียว

• ถ้าเป็นวิธี Seldinger technique จะทำดังนี้

• สอดสายระบายเข้าโดยผ่าน guide wire โดยขั้นแรก จะ puncture ด้วยเข็ม Chiba No.18 ก่อน ต่อด้วยการสอด 0.38" amplat stiffed guide wire เข้าทางรูเข็มเข้าไปอยู่ในซิสต์ ต่อมาถอยเข็ม Chiba ออก เหลือแต่ guide wire คาไว้ในซิสต์ นำ Dilatator สอดเข้า guide wire เพื่อขยายเส้นทางผ่านของ guidwire จากเบอร์เล็กมาจนถึงขนาดที่ต้องการคือ 5F, 6F, 7F, 8F ตามลำดับ ขั้นสุดท้ายประกอบสายระบาย 8F เข้ากับแกนโลหะสอดผ่าน guide wire ลงไปในซิสต์ ถอดแกนโลหะออกคาสายระบายเอาไว้ ล็อค pigtail loop
  
  

• หลังจาก loop สายระบายเรียบร้อย จะฉีด contrast media เข้าทางสายเพื่อดูการติดต่อระหว่าง cyst กับ renal collecting system

  

  ฉีด diluted contrast media (contrast: Normal saline 1:3) ผ่านทางสายระบายเข้าไปในซิสต์ ดังรูปไม่เห็น contrast media เข้าไปใน renal collecting system สรุปว่าไม่มีการติดต่อกันระหว่างซิสตืกับ ทางเดินปัสสาวะ จึงสามารถทำ Ablation ได้

• เย็บยึดสายไว้กับผิวหนัง
• ปิดพลาสเตอร์คลุมแผลใส่สายให้เรียบร้อย
• หากผลการฉีดสารทึบรังสีพบรอยติดต่อระหว่างซิสต์กับ renal colecting system จะไม่มีการรักษาด้วย Ethanol อีกต่อไปเพื่อไม่ให้ท่อไตถูกทำลายโดย Ethanol
• วัดปริมาณของเหลวที่ drainage จาก cyst ทั้งหมด
• เตรียม 95% Ethanol ปริมาณครึ่งหนึ่งของปริมาณของเหลวจากซิสต์ (แต่ไม่เกิน 100 ml) ใส่ทางสายระบายเข้าไปในซิสต์และขังไว้
• ให้ผู้ป่วยนอนในทางหงาย คว่ำ ตะแคงซ้ายลง และขวาลงท่าละห้านาที
• ปล่อยระบาย Ethanol ออกจนหมดและส่งผู้ป่วยกลับขึ้่้น Ward
• แพทย์เขียนบันทึกการรักษาและคำสั่่งการดูแลหลังหัตถการ

การติดตามอาการ

• เฝ้าระวังเลือดออก โดยวัด BP, pulse ทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรก, ทุก 30 นาทีในสองชั่วโมงถัดมา, และ ทุก 1 ชั่วโมงในสี่ชั่วโมงถัดมา
• เฝ้าระวังการปวด โดยสั่งยาแก้ปวดตามความเหมาะสม
• เฝ้าระวังสายเลื่อนหลุด 

กลับสู่หน้า สารบัญบทความ