หลอดสวนเพื่อการฟอกเลือด

ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง วิธีการกำจัดของเสียออกจากเลือดอันหนึ่งคือใช้เครื่องไตเทียมสำหรับฟอกเลือด โดยการนำเลือดออกจากผู้ป่วยมายังเครื่องและนำเลือดกลับเข้าร่างกายผู้ป่วย วิธีการหนึ่งคือการใช้หลอดสวนที่มีสองช่องทาง (Double Lumens) 

แบ่งหลอดสวนตามลักษณะการใช้งานได้ 2 กลุ่มใหญ่คือ

หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดชั่วคราว (Temporary dialysis catheter)

ภาพตัวอย่างหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดชั่วคราว

หลอดสวนชนิดชั่วคราวเวลาใส่เข้าหลอดเลือดดำจะไม่ได้มีส่วนของสายลอดใต้โพรงใต้ผิวหนัง (non tunnel) ดังรูป

ภาพหลังใส่หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดชั่วคราว จะเห็นว่าสายโผล่จะรูที่ใส่สายโดยตรง ไม่มีการทำอุโมงให้ส่วนของสายลอดผ่าน (Non-tunnel, Non-cuffed)

หลอดสวนสำหรับฟอกไตชนิดถาวร (Permanent dialysis catheter) หรือที่เรียกกันติดปาก ว่า Perm Cath.
มีหลายชนิด เช่น
รุ่น Titan ของบริษัท Medcomp

ภาพตัวอย่างหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดถาวร รุ่น Titan ของบริษัท Medcomp สายเป็นเส้นเดียวแต่แบ่งเป็นสองช่องสำหรับดูดเลือดออกและนำเลือดเข้า ปลายของช่องเปิดจะเหลื่อมกันเล็กน้อย

รุ่น  Split Stream ของบริษัท Medcom

ภาพตัวอย่างหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดถาวร แบบ Split stream โดยที่ปลายหลอดสวนสามารถฉีกให้แยกห่างออกจากกันได้

รุ่น Tesio ของบริษัท Med com

ภาพตัวอย่างหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดภาวร รุ่น Tesio หลอดสวนสองเส้นแยกกันเด็ดขาด

หลอดสวนชนิดถาวรจะมีส่วนที่เรียกว่า cuff (ส่วนนูนของสาย เป็นส่วนที่จะถูกฝังอยูใต่ผิวหนัง) มีประโยชน์ในการกระตุ้นให้สายยึดติดกับเนื้อเยื่อซึ่งจะป้องกันทั้งการหลุดเลื่อนของสายและป้องกันไม่ให้เชื้อโรคผ่านเลย cuff เข้าไปถึงหลอดเลือด
ตัวอย่างภาพผู้ป่วยหลังการใส่สายชนิด Tunneled cuffed double lumen catheter เป็นดังต่อไปนี้

ภาพตัวอย่างหลังใส่หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิด Tunneled Cuffed Double lumen จะเห็นว่ามีส่วนที่ลอดใต่ผิวหนัง (ส่วนที่โค้งตอนบน) และบางส่วนของสายโผล่ออกคนละจุดกับจุดที่หลอดสวนเข้าหลอดเลือดดำ

การประเมินผู้ป่วยก่อนทำหัตถการ

ประวัติ

1. มีประวัติโรคลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำของแขนขาหรือไม่
2. เคยสหลอดสวนเพื่อฟอกไตหรือหลอดสวนชนิดอื่นมาก่อนหรือไม่
3. ตำแหน่งที่เคยใส่หลอดสวนหรือเคยใส่ Pacemaker
4. ขณะนี้ใส่หลอดสวนอยู่หรือไม่ คอด้านซ้ายหรือขวา ไหล่ด้านซ้ายหรือขวา ขาหนีบด้านซ้ายหรือขวา
5. ถ้าเคยใส่มาก่อนเคยเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือไม่เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนกลางหรือเคยติดเชื้อหรือไม่
6. มีประวัติเลือดหยุดยากหรือภาวะผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดหรือไม่
7. เคยได้รับอุบัติเหตุของแขน ไหล่ คอ หรือไม่
8. รับประทานยาต้านเกร็ดเลือด (antiplatelets) เช่น Copridogrel (Plavix), Ticlopidine (Ticlid) หรือไม่
9. รับประทานยาป้องกันไม่ให้เลือดแข็งตัว เช่น Warfarin (Coumadin) หรือฉีดยากลุ่ม Heparin หรือไม่

การตรวจร่างกาย

1. แขน คอ หรือหน้าอกมีการติดเชื้อใดๆ หรือไม่
2. แขนบวมหรือไม่
3. มีภาวะผิดปกติของทรวงอกหรือหลอดเลือดหรือไม่
4. มีก้อนที่คอ หน้าอก ปอด หรือใน Mediastinum หรือไม่
5. มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือไม่

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและเอกซเรย์

1. การตรวจนับเม็ดเลือดขาว (White blood cell count)
2. ตรวจนับเกร็ดเลือด (Platelets count)
3. ตรวจการแข็งตัวของเลือด (Bleeding time, PT, INR และ PTT)
4. เอกซเรย์ปอด (บางครั้ง)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

1. ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นไตวายเฉียบพลันที่จำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือด เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุที่เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันซึ่งมักต้องการเพียงการใส่หลอดสวนชนิดชั่วคราวเพื่อฟอกเลือดและรอเวลาที่ไตอาจกลับมาทำงานได้ตามปกติซึ่งมักใช้ระยะเวลาประมาณ 2-3  สัปดาห์
2. ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่มีอาการของภาวะ uremia ที่จำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือดแบบเร่งด่วน
3. ใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด internal arteriovenous fistula (AVF) หรือ ทำผ่าตัด interposition arteriovenous  graft (AVG) ที่ยังไม่พร้อมจะใช้ (ยังไม่ Mature) แต่จำเป็นต้องได้รับการฟอกเลือด
4. ใช้ในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการทำ Peritoneal dialysis เช่น เคยผ่าตัดหน้าท้องมาหลายครั้ง
5. ใช้ในผู้ป่วยที่ทำการล้างไตผ่านหน้าท้องที่มีการติดเชื้อในช่องท้องอยู่
6. ไม่สามารถทำ arteriovenous fistula ได้ เช่นหลอดเลือดแดงมี severe atherosclerosis หรือมีปัญหาแขนขาขาดเลือดอยางรุนแรง
7. ต้องการพักหลอดเลือดดำหรือหรือหลอดเลือดเทียมที่ใช้แทงเพื่อฟอกเลือดชั่วคราว เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนเช่น มีการติดเชื้อที่หลอดเลือดเทียมหรือมีอาการบวมช้ำเป็นจ้ำๆรอบๆหลอดเลือดเป็นต้น
8. ใช้ในผู้ป่วยที่กลัวเข็ม เพราะการทำ AVF หรือ AVG ต้องมีการแทงเข็ม 2 เข็มต่อการฟอก 1 ครั้ง
9. ใช้ในผู้ป่วยที่ผ่านการผ่าตัดหลอดเลือดเพื่อฟอกเลือดทั้งแขนและขาจนไม่มีที่ให้ทำแล้ว

ข้อห้าม (Contraindication)
ไม่มีข้อห้ามที่แน่นอนตายตัวในการใส่หลอดสวนเพื่อฟอกเลือดแต่ไม่ควรทำหรือควรระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะดังต่อไปนี้

1. มีการติดเชื้อในกระแสเลือดหรือบริเวณที่จะทำมีแผลติดเชื้อแต่อาจเลี่ยงไปแทงบริเวณอื่นได้
2. ภาวะเลือดไม่แข็งตัวหรือเกร็ดเลือดต่ำมากควรจะแก้ไขให้เรียบร้อยเสียก่อนจึงจะมาทำ
3. ผู้ป่วยไม่ร่วมมือไม่ว่าจะเป็นจากอารมณ์ไม่ปกติหรือไม่ค่อยรู้สึกตัว

เทคนิคการใส่หลอดสวน

สำหรับภาพวิธีการใส่หลอดสวนยังไม่สมบูรณ์ ขอให้ดูจากวิดีโอ ของเว็บอื่นก่อน ดังต่อไปนี้
ตัวอย่างที่หนึ่ง วิดีโอแสดงการใส่หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดชนิดชั่วคราว

ตัวอย่างที่สอง วิดีโอแสดงการใส่หลอดสวนเทคนิคเดียวกับ หลอดสวนรุ่น Titan

ตัวอย่างที่สาม วิดีโอแสดงการใส่หลอดชนิด Split stream

หากเปิดวิดีโอไม่ได้ให้ลองดูจาก ลิงค์ youtube ข้างล่างนี้
การใส่หลอดสวนชนิด split stream

ตัวอย่างที่สี่ วิดีโอแสดงการใสหลอดสวนชนิด Tesio 

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย
ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่หลอดสวนชนิดใชัชั่วคราวพบประมาณ 30-50%
ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่หลอดสวนชนิดถาวรพบประมาณ 20-30%
โดยแบ่งออกเป็น 3 ระยะคือ

1. ระยะเฉียบพลัน ได้แก่ Pneumothorax, arterial puncture, arterial cannulation, air embolism, malposition, bleeding from the subcutaneous tunnel
2. ระยะกึ่งเฉียบพลัน ได้แก่ malposition, infection
3. ระยะหลัง ได้แก่ nonfunction, fragmentation, infection

กรณีหลอดสวนอุดตันจาก thrombosis หรือ fibrin sheath การแก้ไขเบื้องต้น ให้ลอง streptokinase 250,000 unit ผสม normal saline ให้ได้ 2 ml หล่อเข้าสายหลอดรูที่อุดตัน แล้วรอ 2 ชั่วโมง จึงลองดูเลือดดูว่ายังฝืดหรือไม่ หากยังดูดได้ไม่คล่อง ให้ลองทำซ้ำอีกครั้งหนึ่ง หากได้ผล ให้หล่อ Heparin ไว้ แล้วลองใช้ล้างไตต่อไปในภายหน้า แต่หากไม่ได้ผลต้องให้แพทย์ประเมินการเปลี่ยนสายอีกต่อไป

การถอดหลอดสวน 

กรณีที่ไม่มีความจำเป็นต้องใช้หลอดสวนสำหรับฟอกเลือดอีกต่อไป ก็ควรจะผ่าตัดถอดหลอดสวนออกจากร่างกายเพื่อมิให้เป็นแหล่งเพาะเชื้อให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด

การถอดหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดแบบชั่วคราว

1. เตรียม dressing set และกรรไกรตัดไหม (หรือใบมีดเบอร์ 11)
2. หลังจากถอดผ้าก๊อสพันสายและที่ผิดรอยแผลออกหมด ทำความสะอาดผิวด้วยน้ำยา 2% Chlorhexidine
3. ตัดไหมที่ยึด suture wing ของหลอดสวนกับผิวหนังให้ขาด เพื่อให้หลอดสวนเป็นอิสระจากผิวหนัง
4. ค่อยๆดึงสายออกจากหลอดเลือด เมื่อปลายของหลอดสวนใกล้จะโผล่ออกจากหลอดเลือด ให้ใช้มือ (ที่สวมถุงมือ) กดบาดแผลไว้นาน 5 นาทีจนกระทั่งไม่มีเลือดซืมออกจากบาดแผล
5. ปิดบาดแผลด้วยผ้าก๊อสและพลาสเตอร์แบบ  Pressure dressing technique
6. ทำแผลวันละครั้ง โดยตั้งแต่ครั้งที่สองเป็นต้นไปไม่จำเป็นต้อง pressure dressing แล้ว จนกว่าแผลแห้งหายดี

การถอดหลอดสวนสำหรับฟอกเลือดแบบถาวร

1. เตรียม set suture และใบมีดเบอร์ 15
2. หลังจากถอดผ้าก๊อสพันสายและที่ผิดรอยแผลออกหมด ทำความสะอาดผิวด้วยน้ำยา 2% Chlorhexidine เป็นบริเวณกว้าง ฟอกหลอดสวนจนสะอาด
3. ฉีดยาชา (1-2% Lidocaine) เข้าผิวหนังบรเวณที่จะกรีดแผลผ่าตัด ซึ่งกรณีแล้วแต่ว่าตำแหน่งของ cuff ของหลอดสวนอยู่ห่างจากรู tunnel exit site (รูที่หลอดสวนโผล่พ้นออกนอกผิวหนัง) มากแค่ไหน โดยปกติถ้า cuff อยู่ห่างจาก exit site เกิน 2 เซนติเมตร แพทย์จะเลือกผ่า incision ตรงตำแหน่ง cuff ไปเลย แต่ถ้าห่างไมเกินแพทย์จะลองถ่างขยาย exit site ด้วย arterial clamp เพื่อไม่ต้องมีแผลสองแผล
4. แพทย์พยายามเลาะพังผืดที่เกาะกับ cuff ให้แยกออกจากกันเด็ดขาด จนแน่ใจว่าหลอดสวนไม่ยึดติดกับเนื้อเยื่อผู้ป่วยแล้ว และทดสอบโดยค่อยๆดึงหลอดสวนออกทีละน้อยได้อย่างสะดวก บางครั้งที่ดึออกยาก แพทย์อาจดูด้วย Fluoroscopy เพื่อดูว่ามีการติดขัดจากอะไร
5. เมื่อดึงหลอดสวนออกมาได้หมดแล้ว ก็กดบาดแผลไว้นาน 5 นาทีจนกระทั่งแน่ใจว่าไม่มีเลือดออก ก็พิจารณาเย็บแผล(หรือไม่เย็บหากแผลเล็ก) 
6. ปิดบาดแผลด้วยผ้าก๊อสและ Pressure Dressing 
7. ล้างแผลทุกวันวันละครั้งจนกระทั่งแผลแห้ง
8. กรณีมีการเย็บแผลให้นัดตัดไหมเมื่อครบเวลา 7 วัน

กลับสู่ หน้า สารบัญบทความ

Breast: stereotactic biopsy

เป็นการใช้ biopsy โดยใช้เครื่อง Mammography ที่ออกแบบพิเศษเพื่อ biopsy รอยโรคที่พบได้โดย mammography เท่านั้น

ต่อไปนี้เป็น ลิงค์ ไปถึงวิดีโอแสดงตัวอย่างขั้นการทำ stereotactic biopsy เพื่อให้เจ้าหน้าที่ทราบพอสังเขป
Breast Stereotactic biopsy Video



เนื่องจากรอยโรคที่พบได้ใน Mammography อย่างเดียว (เช่น cluster microcalcifications, spiculated lesion) พบได้น้อยและเครื่อง stereotactic biopsy มีราคาสูง จึงยังไม่มีใช้ในแผนก imaging ของเรา



กลับสู่ สารบัญบทความ

ยาที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือดและการหยุดยาก่อนทำหัตถการ

หัตการการทางรังสีร่วมรักษาแม้ว่าจะรูเล็กและบาดแผลน้อย แต่อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยมีความบกพร่องของการแข็งตัวของเลือด ไม่ว่าเกิดจากโรคประจำตัวบางอย่างหรือยาที่มีผลบางชนิด จำเป็นต้องมีความระมัดระวัง
เราจะแบ่งหัตถการเป็นสองกลุ่ม คือกลุ่มที่มีโอกาสเสียเลือดง่ายและยาก
หัตถการที่เสี่ยงต่ำต่อการเสียเลือดง่าย คือเสียเลือดเพียง 2-3 หยดโดยประมาณ ได้แก่หัตถการที่ รูเล็กมากกว่า 1 มม โดยประมาณและเจาะในตำแหน่งที่ตื้นๆ เช่นไธรอยด์ เต้านม ต่อมน้ำเหลืองหรือก้อนที่อยู่ใกล้ผิวหนัง เป็นต้น
หัตถการทีเสี่ยงสูงต่อเสียเลือดง่าย ได้แก่หัตถการที่รูแผลใหญ่กว่า 1 มม ขึ้นมา หรือเป็นหัตถการที่ รู เล็กกว่า 1มม. ก็ตามแต่เป็นอวัยวะที่อยู่ลึกกว่า เช่น ภายในช่องท้อง ภายในช่องอก
เมื่อเจ้าหน้าที่ทราบแล้วว่าหัตถการที่รับปรึกษานั้นเสี่ยงต่ำหรือสูง ลำดับถัดมา จำเป็นต้องถามประวัติโรคหรือยาที่มีผลให้เลือดแข็งตัวช้า ซึ่งจะมีผลต่อการเสียเลือดมากกว่าธรรมดา ได้แก่
ประวัติโรคเลือดออกหยุดยาก ได้แก่
โรคฮีโมฟิลเลีย (Hemophillia)
โรค Idiopathic Thrombocytopenia
โรคตับแข็ง
เป็นต้น
ประวัติผู้ป่วยที่อาจได้รับยาที่ลดการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ ยา
Aspirin
NSAID
Ticagrelor
Clopidogrel
Prasugrel
Ticlopidine
Warfarin
ซึ่งยาแต่ละตัวมีคำแนะนำในการให้ระยะเวลาหยุดยาก่อนทำหัตถการแตกต่างกัน เช่น
Aspirin ไม่ต้องหยุดยาเลย เพราะมีผลไม่มากนัก
Ticagrelor หยุดยา 3-5 วันก่อนทำหัตถการ
Clopidogrel หยุดยา  5 วันก่อนทำหัตถการ
Prasugrel หยุดยา  7 วันก่อนทำหัตถการ
Ticlopidine หยุดยา 10-14 วันก่อนทำหัตถการ
การได้รับยาชนิดใดจึงมีผลต่อวันนัดทำหัตถการได้เร็วที่สุดแค่ไหนจึงจะลดความเสี่ยงต่อการเลือดออกหยุดช้า
นอกจากนี้ เมื่อถึงวันครบกำหนดหยุดยาแล้ว แพทย์ยังจำเป็นต้องยืนยันด้วยการตรวจเลือดหาค่า PT,PTT, Platelet count และ Bleeding time อีกเพื่อแน่ใจว่าผลของยาน้อยจนค่าการแข็งตัวของเลือดอยู่ในเกณฑ์ที่รับได้สามารถทำหัตถการได้

กลับสู่ สารบัญบทความ