Testicular vein Embolization for Varicocele treatment

โรคเส้นเลือดขอดของถุงอัณฑะ (Varicocele) เป็นภาวะที่หลอดเลือดดำในถุงอัณฑะ (Pampiniform plexus) ขยายใหญ่อันเนื่องมาจาก ลิ้นปิดกั้นในหลอดเลือดดำ internal spermatic  vein (ISV) ปิดไม่สนิท หรือไม่มีลิ้นปิดกั้นในหลอดเลือดดำ

แสดงเส้นเลือดขอด( varicocele) ข้างซ้าย หลอดเลือดดำมีขนาดใหญ่และคดงอ

เส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะข้างซ้าย (Varicocele) เกิดจากทิศทางไหลเวียนของเลือดย้อนทางลงในหลอดเลือดดำที่มาเลี้ยงอัณฑะซ้าย (Left internal spermatic vein) ทำให้ความดันในหลอดเลือดนี้สูงและผนังหลอดเลือดคดงอ ส่วนด้านขวาทิศทางของหลอดเลือดดำไหลขึ้นปกติ

ภาวะนี้พบถึง10%-15% ในประชากรทั่วไป พบได้ถึง 30%-40% ในผู้ชายที่มีมาปรึกษาภาวะการมีบุตรยาก ยังไม่ทราบแน่ชัดนักว่าเหตุใด ผู้ที่เป็นภาวะนี้จึงมีอัตราการเป็นหมันสูงกว่าคนทั่วไป

อาการแสดง

ผู้มีเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะโดยไม่มีอาการพบมากถึง 95%

หลายๆคนไม่รู้สึกตัวว่าตัวเองคลำได้ก้อนที่ตอนบนของถุงอัณฑะ จนกระทั่งได้มาปรึกษาแพทย์เรื่องการมีบุตรยาก

บางคนเป็นมากจึงรู้สึกว่าคลำได้ก้อนเหนือถุงอัณฑะ และปวดถ่วงๆ โดยเฉพาะเวลายืน หรือเบ่งท้อง  

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยโดยการคลำได้ก้อนลักษณะคล้ายหนอนอยู่ตอนบนของถุงอัณฑะ

หากทำอัลตร้าซาวดน์ก็จะเห็นหลอดเลือดดำกระจุกตัวมากขึ้นในถุงอัณฑะ  

ภาพอัลตร้าซาวนด์ถุงอันฑะข้างซ้ายแสดง หลอดเลือดดำขอดในถุงอัณฑะ (ตอนล่างขวาของภาพ) เป็นท่อคล้ายตัวหนอนพันกัน

 

ภาพอัลตร้าซาวนด์ถุงอัณฑะด้ายซ้ายแสดงหลอดเลือดดำขอด ภาพซ้าย แสดงหลอดเลือดดำขอดรูปคล้ายตัวหนอน ภาพขวา ในตำแหน่งเดียวกันโดยเพิ่มการตรวจจับทิศทางไหลเวียนเลือด (color flow) เมื่อให้ผู้ป่วยเบ่งท้องเห็นสีสันในหลอดเลือดดำขอดเพิ่มขึ้นยืนยันว่าเป็นหลอดเลือดดำขอดจริง

 การรักษาด้วย Embolization

ข้อบ่งชี้

สำหรับ Left ISV Venography and  Embolization

ปวดบวมบริเวณถุงอัณฑะ

พบเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะและมีภาวะผิดปกติของน้ำอสุจิ เช่น ตัวอสุจิเคลื่อนที่น้อยกว่า 60% จำนวนอสุจิน้อยกว่าปกติและรูปร่างตัวอสุจิผิดปกติ

พบเส้นเลือดขอดบริเวณถุงอัณฑะอีกหลังการผ่าตัดรักษา

พบเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะและลูกอัณฑะฝ่อในผู้ป่วยเด็ก

สำหรับ right ISV

พบเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะจากตรวจร่างกายและอัลตร้าซาวนด์ ที่มีความสัมพันธ์กับอาการปวดหรือการมีบุตรยาก

การกลับเป็นซ้ำของเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะข้างซ้ายโดยไม่พบว่ามีหลอดเลือดอื่นติดต่อกับเส้นเลือดขอดจากการตรวจ Left renal venography

ข้อห้ามทำ

ข้อห้ามในการทำเอกซเรย์หลอดเลือด

          ประวัติแพ้สารทึบรังสีอย่างรุนแรง

          ภาวะเลือดหยุดยากที่ไม่สามารถควบคุมได้

          ไตเสื่อม

การเตรียมตัวก่อนทำหัตถก

สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอก

ควรมีผลอัลตร้าซาวนด์ก่อนรักษา และจะทำหลังรักษาอีกครั้งประมาณ 2 เดือนเพื่อประเมิน thrombosis ใน varicocele

การเตรียมตัวเหมือนเตรียมตัว Venography จาก right femoral vein

LAB workup เช่น Hb, Hct, Platelet count, PT/PTT, BUN,Cr

หากตรวจตอนเช้าให้รับประทานแต่น้ำตั้งแต่หลังเที่ยงคืนวาน หากตรวจในตอนบ่ายให้รับประทานแต่น้ำหลังอาหารเช้า

เซ็นใบยินยอมรับการตรวจ

พยายามใช้รังสีเอ็กซเรย์ต่อ scrotum ให้น้อยที่สุด 


การทำหัตถการ  


สามารถเข้าถึงหลอดเลือดดำได้ทั้งทาง right common femoral vein และ right internal jugular vein 

Catheter

กรณีเข้าถึงหลอดเลือดทาง femoral vein

ถ้าเป็น left varicocele:  7Fr Gonadal catheter (cordis) , 4Fr-5Fr glide Berenstein catheter, 3Fr microcatheter อาจจำเป็นในกรณีที่เข้าถึงหลอดเลือดที่เล็กและคดเคี้ยว

ถ้าเป็น right varicocele: Simmon-1 (‘sidewider’ – shepherd’s crook) catheter

 

ถ้าเป็นการเข้าถึงหลอดเลือดทาง internal jugular vein

ใช้ Multipurpose catheter สามารถเข้าไปในทั้ง left and right spermatid veins

กรณีสอดหลอดสวนเข้าทาง right femoral vein

ใส่ Gonadal catheter เข้าไปถึง left renal vein พยายามหาปลายเปิดของ internal spermatic vein (ISV) ให้ได้โดยฉีด contrast media หาไปเรื่อยๆ ขณะเดียวกันก็ให้ผู้ป่วยทำ Valsalva Maneuver พร้อมๆกัน ถ้าเห็น contrast reflux เข้าไปใน ISV จนถึง varicocele ก็ให้สอด catheter ที่เล็กกว่า คือ Berenstein 4Fr-5Fr  ค่อยๆฉีด contrast media เพื่อตรวจหา collateral veins อื่นๆ เช่น renal hilum หรือ paralumbar  หากผู้ป่วยทำ Valsalva Maneuver ไม่ดีให้ปรับเอียงเตียงหัวสูง 45 องศา

กรณีสอดหลอดสวนเข้าทาง right internal jugular vein  

ใช้ Multipurpose catheter 7Fr เข้ามาจ่อถึงปากทาง left ISV แล้วใช้ Microcatheter ขนาด 3Fr ใส่เข้าไปใน left ISV

วัดขนาดของหลอดเลือดดำที่จะ embolized

กรณีที่จะต้องนำ catheter เข้า right renal vein เพื่อหา ostium ของ right ISV หลังจากที่หาตรงตำแหน่ง IVC แล้ว ควรใช้ microcatheter ลอดผ่าน guiding catheter เข้าไปหา

โดยทั่วไปจะพยายามไม่ใช้ guide wire เนื่องจากมันอาจจะกระตุ้น vasospasm ซึ่งจะทำให้กระบวนการต่อๆไปยากขึ้นไปอีกและบดบังการเห็น collateral veins และอุดเส้นเลือดไม่ครบทั้งหมด

วิธีการอุดที่นิยมในอเมริกาได้แก่การใส่ coil และ sclerotherapy ร่วมกันซึ่งจะช่วยลดระยะเวลาได้มากกว่าวิธีอื่น โดยทำดังนี้

ปล่อย coil ที่ proximal ISV ตำแหน่ง inguinal canal  โดยใช้ 14-cm, platinum Nester coil (Cook Medical) ใช้ขนาด 20% ใหญ่กว่าขนาดของ ISV หรือจะใช้ high radial force stainless steel หรือ MReye coil (Cook) ประมาณ 2-3 ตัว

ต่อมาทำ venograms (ขณะ Valsalva Maneuver) ตรวจว่า flow ไม่ย้อนลงไปใน Pampiniform plexus แล้ว

ต่อมาให้เตรียม 1% Polidocanol  เป็น Foam ฉีดเข้าใน ISV ตลอดแนว (ประมาณ 2-3 ml) ขังไว้ 1-2 นาที ตลอดเวลานี้ให้ผู้ป่วยทำ Valsalva ตลอด ตำแหน่งบนสุดที่ไม่เห็น  Parallel collateral ถือเป็นจุดสิ้นสุดการฉีด foam

กรณีใช้ guiding catheter 4Fr หรือ 5Fr สามารถใช้ coil diameter 0.035”-0.038”

กรณีที่ต้องใช้ Microcatheter ต้องใช้ coil มี diameter 0.018”

การดูแลหลังการรักษา

หลังจากนำ vascular sheath ออกกดห้ามเลือดที่ปากแผลไว้นาน 5-10 นาทีแล้วปิดแผลไว้ด้วยพลาสเตอร์

นอนราบบนเตียงนาน 60 นาที หลังจากนั้นถ้า ผู้ป่วยตื่นดีและไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงใดๆก็ให้ญาติพากลับบ้านได้

ยาแก้ปวด: มีผู้ป่วยจำนวนหนึ่ง (10%) อาจมีอาการปวดหลังซึ่งสามารถระงับด้วยยาแก้ปวด acetaminophen  หรือ Non-steroid-anti-inflammatory Drugs

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะ coil หลุดไปยังหลอดเลือด pulmonary artery ในปอด

Venous perforation หลอดเลือดดำทะลุ ซึ่งมักจะหยุดได้เอง เพียงรอประมาณ 10 นาที

Phlebitis of Pampiniferous plexus with testicular atrophy and aspermia

ผลการรักษา

ผลการทำหัตถการสำเร็จ 100%

ผู้ป่วย 30%-35% กลับมามีน้ำอสุจิที่ปกติ

การฟื้นตัวหลังรักษา ผู้ป่วยสามารถกลับไปทำงานได้หลังจากวันรักษา เปรียบเทียบกับหลังผ่าตัดซึ่งพักฟื้น 6วันจึงกลับไปทำงานได้ตามปกติ

 

กลับสู่หน้า สารบัญ