Varicose vein: Sclerotherapy

การรักษาหลอดเลือดขอดด้วย sclerotherapy 

ข้อบ่งชี้ 
โดยทั่วไปใช้กับหลอดเลือดดำที่ขนาดไม่เกิน 10 mm
และใช้กับหลอดเลือดดำระบบตื้นเท่านั้น (superficial venous system) เนื่องจากการฉีดเข้าหลอดเลือดดำระบบลึกจะก่อให้เกิดภาวะ deep vein thrombosis
ข้อห้ามในการรักษาวิธีนี้

• ตั้งครรภ์
• หลอดเลือดดำอักเสบอยู่(Thrombophlebitis)
• pulmonary embolism
• hypercoagulation state
• แพ้ยาที่จะฉีด

อุปกรณ์ สำหรับUltrasound guided foam sclerotherapy

เครื่องอัลตร้าซาวนด์ ใช้หัวตรวจเส้นเลือดขา หัวตรวจความถี่สูง 9-12 MHz

ปากกา permanent

ถุงมือยาง nonsterile เบอร์ 7.5

ถุงมือยาง sterile เบอร์  7.5

ผ้าก๊อส 4 นิ้ว ประมาณ 40 แผ่น

Normal saline sterile 10 ml

Syringe ขนาด 10 ml saline 2 อัน

เข็มดูดยาชา เบอร์ 18 G

เข็มฉีดยาชา เบอร์ 24 G

syringe 5 ml   1 อัน

syring 2.5 ml 1 อัน

3 way stopcock 1 อัน

aethoxysclerol (polidocanol) 1% 5  vial (vial 2 ml)

butter fly needle , spinal needle No.22G, Medicut needle 18G &16G

Extension tube catheter สั้นๆ 5  เส้น

Elastic bandage กว้าง 4  นิ้ว 1 ม้วน

varicose vein stock  (ถุงน่อง duomed) ขนาดแล้วแต่ขาคนไข้ 1 ข้าง) 

ขั้นตอนการทำ

การเตรียมถุงน่อง ให้วัดขนาดเส้นรอบวงต้นขา เหนือต่อเข่าขึ้นมา 10 ซม. แล้วเปรียบเทียบเป็นขนาด compression stock ดังรูปข้างล่าง

ถ่ายรูปผิวหนังภายนอกบริเวณที่เห็นเส้นเลือดขอดชัดก่อน เพื่อเอาไว้เปรียบเทียบกับหลังการรักษา 6 สัปดาห์

ผู้ป่วยอยู่ในท่ายืนหรือนั่งห้อยเท้าลง แพทย์ทำอัลตร้าซาวนด์  แล้วใช้ปากกาแต้มจุดบนผิวหนังเพื่อระบุเส้นทางของเส้นเลือดขอดไปจนถึงจุดที่เส้นเลือดมี reflux ให้ติด วัสดุนูนๆ ไว้ที่ผิวหนังเหนือจุดที่เป็น saphenofemoral junction ไว้สำหรับ compression เพื่อขังไม่ให้ foam ไหลอออกจากเส้นเลือดขาเร็วเกินไป

แพทย์จะระบุการจัดท่าสำหรับผู้ป่วยเพื่อสอดเข็มเข้าไปในหลอดเลือดดำ แพทย์ใช้ สำลีแอลกอฮอล์เช็ดผิวหนังแล้วใช้เข็มsheath needle (Medicut)  หรือ butterfly needle หรือ Spinal needle แล้วแต่กรณี พยายามสอดเข้าไปในหลอดเลือดดำภายในการมองเห็นโดยภาพอัลตร้าซาวนด์พร้อมๆกันในขณะนั้นเมื่อเข็มเข้าหลอดเลือดดำแล้วเอา แล้วลองดูดเลือดเพื่อยืนยันตำแหน่งเข็มที่ถูกต้อง เสร็จแล้วต่อ extension tube หล่อด้วย normal saline ปิดพลาสเตอร์ไว้พออยู่กันเข็มเลื่อน  ทำขั้นตอนการ puncture นี้ซ้ำตามจำนวนตำแหน่งที่วางแผนไว้

เตรียม syringe 5 ml 1 อัน 2ml 1อัน, tree way stop cock 1 อัน, ใช้เข็มดูด polidocanol 2 ml เตรียมใน syring 2 ขนาด ml ผสมกับ air 2ml ฉีดกลับไปกลับมาระหว่าง syring ที่ต่อกับ 3 way stop cock ประมาณ 20 รอบ จะได้ Foam เข้มข้น 3% ปริมาณ 4 ml สำหรับฉีด แต่ละตำแหน่ง

หากมี reticular vein และ spider vein จะฉีดใน session นี้หรือคราวหน้าก็ได้ โดยใช้ โฟมความเข้มข้น 0.5 % (วิธีเตรียมจาก 1% prolidocanol ดูด prolidocanol มา 1 ml ผสมกับ distill water 1 ml รวมเป็น 2 ml นำส่วนผสมมา 1 ml ผสมกับ air 3 ml และผสมกันแบบ tessari method จนได้ Foam 0.5% ประมาณ 4 ml)
ถอด catheter และ vascular sheath ออกพร้อมกับกดปากแผลเพื่อห้ามเลือด 10 นาที
ระหว่างนั่นให้เช็ดทำความสะอาดผิวหนังให้สะอาด
ให้วางผ้าก๊อสขนาด  2” X 2” พันครื่งบนผิวหนังของขาตลอดแนวที่ทำเครื่องหมายด้วยน้ำหมึกปิดด้วยพลาสเตอร์ไว้

ทาแป้งบนผิวหนังให้ทั่วเพื่อลดการระคายเคืองจากการสวมถุงน่อง

 

ให้ผู้ป่วยสวมถุงน่องรัดเส้นเลือดขอด ตามขนาดที่เตรียมเอาไว้

 

พัน elastic bandage 4 นิ้ว ที่ขาทั้งหมด

ให้เอกสารคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยหลังการรักษา

Elastic bandage ให้พันไว้ 1 สัปดาห์

- สัปดาห์ที่หนึ่ง นัดมาเปิด elastic bandage

- นัดผู้ป่วยสัปดาห์ที่ 4 หลังทำเพื่ออัลตร้าซาวนด์(ผลที่น่าพอใจที่สุดคือ safenous vein ปิดไปมากกว่า 85% และ varicose vein ปิดหมด) หากผลการรักษายังไม่ได้ผลดี ให้นัดฉีด foam อีกหนึ่งครั้ง หากสองครั้งแล้วยังไม่สามารถปิด safenous vein ได้ ให้ลองรักษาด้วย EVLT

กรณีที่ Follow-up และต้องมีการฉีดโฟมเพิ่มเติมให้ทำดังนี้

ผสมโฟมดังกล่าวข้างต้นหากเป็นเส้นขนาดใหญ่ หรือผสมเจือจางเป็น 1% หากเป็นเส้นเลือดเล็ก และ 0.5% สำหรับ telangiectasia ใช้ ultrasound guided puncture ฉีดเข้าโดยตรงหรือถ้าคิดว่าสามารถใช้ sheath needles puncture (Medicut) เส้นเลือดตำได้ก็ยิ่งดี

การเตรียมโฟม

-                    เตรียม  foam เป็นความเข้มข้น 1% โดย syring 2 ml ดูด polidocanol มา 1 ml syringe 5 ml ดูด air 3 ml ผสมกันผ่าน 3 way stop cocks ประมาณ 20 รอบ จะได้ Foam 1% ปริมาณ 4 ml ฉีดได้หนึ่ง port พอดี

-                    เตรียม Foam 0.5% โดยใช้ 1% polidocanol dilute เท่าตัวด้วย normal saline ในปริมาณที่เท่ากัน ผสมส่วนผสมนี้ในอัตราส่วน ยาต่ออากาศ 1 ต่อ 3 ผสมกันผ่าน 3 way stop cocks ประมาณ 20 รอบ จะได้ Foam 0.5%

 

ภาวะแทรกซ้อน

• Bruising รอยช้ำมักจะเกิดขึ้นชั่วคราวหลังรักษาใหม่ๆ อาจจะเกิดจากการแทงเข็ม หรือแรงกดจากถุงน่อง แต่จะหายได้เองในภายหลังไม่กี่สัปดาห์
• Hyperpigmentation ผิวหนังบางส่วนมีสีเข้มคล้ำขึ้น สาเหตุจากยาที่ซีมจากหลอดเลือดมาที่เนื้อเยื่อข้างเคียง จะหายได้เองในระยะเวลาหลายๆเดือนถึงหนึ่งปี พบว่าการสวมถุงน่องรัดให้นานๆจะช่วยลดภาวะ hyperpigmentation ได้
• Allergic reaction การแพ้ยา เกิดได้น้อยกว่า 0.3% เจ้าหน้าที่จะต้องเตรียมพร้อมและซักซ้อมวิธีการแก้ไขกรณีเกิดภาวะฉุกเฉิน
• ขาบวม มักเกิดจากถุงน้องรัด แต่อาจเกิดจาก deep vein thrombosis ได้ต้องแยกภาวะนี้จากกันให้ได้ โดยอัลตร้าซาวดน์
• Superficial Thrombophlebitis การอักเสบของหลอดเลือดดำ โดยหลอดเลือดแข็งและเจ็บ โดยส่วนใหญ่รักษาเฉพาะเมื่อเจ็บมาก โดยให้ยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDS และรัดด้วยถุงน่องนานขึ้น
• Deep vein thrombosis ภาวะหลอดเลือดดำระบบลึก จำเป็นต้องรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด

กลับสู่หน้า สารบัญบทความ