สาเหตุของทางเดินปัสสาวะอุดตัน ได้แก่
- นิ่วอุดตันในท่อไต
- เนื้องอกอุดตันในท่อไตหรือท่อปัสสาวะ
- ท่อไตตีบตันหลังภาวะบาดเจ็บ
Percutaneous Nephrostomy Animation
การรับเรื่องปรึกษา เมื่อได้รับปรึกษาให้ทำ Percutaneous nephrostomy สิ่งที่เจ้าหน้าที่ต้องปฏิบัติต่อไปคือ
- เตรียมประวัติการเจ็บป่วย,ภาพอัลตร้าซาวนด์ CT หรือ MRI ที่จำเป็นต่อการวางแผนการรักษาให้รังสีแพทย์รับทราบ
- ประวัติการใช้ยาละลายลิ่มเลือด เช่น Warfarin หรือยาต้านเกร็ดเลือด เช่น clopidogrel
- รังสีแพทย์นัดหมายเวลาทำหัตถการตามความเหมาะสม
- ภาวะเลือดออกหยุดยาก
- ผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ
- ค่า potassium ในเลือดสูงกว่า 7 mEq/L
การเตรียมตัวก่อนการรักษา
- ให้ผู้ป่วยดูสื่อทำหัตถการ
- งดยาละลายลิ่มเลือด เช่น Warfarin และยาต้าน platelet ตามระยะเวลที่แพทย์ระบุ
- เซ็นต์เอกสารแสดงความยินยอมรับการรักษา
- รับไว้เป็นผู้ป่วยใน
- งดอาหารและน้ำทางปาก 6 ชั่วโมงก่อนเวลารักษา
- ตรวจเลือดหาค่า PT, PTT, CBC, BUN/Cr
- ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ
- ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ เช่น Augmentin 1 gm intravenous (กรณีแพ้ยากลุ่ม Penicillin ให้ยา Vancomycin 1gm ก่อนหัตถการ 2 ชั่วโมง)
- เตรียมยาแก้ปวด Morphine sulfate มาพร้อมกับผู้ป่วย เพื่อให้ก่อนทำหัตถการ
การเตรียมอุปกรณ์
- เซต Suture
- ชุด gown สำหรับแพทย์และผู้ช่วยแพทย์
- ถุงมือสเตอไรด์ เบอร์ 7-7 1/2
- ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent
- Betadine solution หรือ Chlorhexidine solution
- ผ้า Drap sterile คลุมบริเวณที่จะใส่สาย
- เข็มเบอร์ 18, 24
- ยาชา xylocain 1% หรือ 2% with adrenaline
- ถุงพลาสติกสเตอไรล์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางรัดธรรมดา
- Sterilized ultrasound jelly (or sterile K-Y jelly)
- เข็ม Troca เบอร์ 18 ยาว 10-15 ซม.
- ขวดแก้ว Sterile สำหรับใส่ของเหลวเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- Amplatz stiff guide wire 0.038” ความยาว 80 cm
- ใบมีด No.11
- Contrast media
- Dilator ขนาด 6 F, 8F
- สาย Drainage 8F
- ถุง Reservoir bag สำหรับบรรจุปัสสาวะที่ระบายออก
- ข้อต่อยางสำหรับเชื่อมสายระบายกับถุง reservoir bag
- ไหมเย็บแผล (Nilon 3-0, 2-0)
- Normal saline สำหรับ irrigation
- พลาสเตอร์ปิดแผล
ขั้นตอนและเทคนิค
- ผู้ป่วยมาถึงห้องตรวจ fluoroscopy (และมี Ultrasound)
- ให้ Morphine 5mg IV เมื่อผู้ป่วยมาถึง
- จัดท่าผู้ป่วยในท่าคว่ำหรือตะแคงด้านที่จะใส่สายขึ้นแล้วแต่กรณี
- แพทย์ตรวจอัลตร้าซาวดน์ เพื่อกำหนดจุดใส่สายระบาย
- ทำความสะอาดผิวด้วย Chlorhexidine หรือ Betadine
- คลุมผ้าสะอาดและผ้าช่อง
- หุ้ม ultrasound probe ด้วยถุงพลาสติก sterile (หัวตรวจอัลตร้าซาวดน์แบบ sector, 5MHZ)
- ฉีดยาชา under ultrasound guidance ผ่านผิวหนังตรงจุดที่ทำเครื่องหมายเอาไว้ และฉีดลึกลงไปผ่านการตรวจอัลตร้าซาวดน์
- ทำ skin knick ด้วย blade No.11
- ใช้เข็ม Chiba needle ขนาด 18G พยายามสอดจากผิวหนังส่วนที่ฉีดยาชาเข้าไปให้ถึง Dilated renal calyx ที่วางแผนเอาไว้ เมื่อปลายเข็มถึง Calyx ถอน stylet ของเข็มออก นำ Syringe ขนาด 10 ml ลองดูดปัสสาวะออกมา ถ้าดูดได้คล่องแล้วก็เก็บปัสสาวะใส่ขวดเพื่อส่งตรวจต่อไป
- ฉีด Water soluble iodinated contrast media เจือจาง (contrast media เจือจางประมาณ 1:1) ผ่านเข็มเข้าไปใน renal collecting system พร้อมๆกับ Fluoroscopy ไปด้วยทำให้แพทย์จะเห็นขอบเขตของ collecting system
- สอด 0.038" ultra-stiffed guide wire ผ่านรูเข็มเข้าไปพร้อมๆกับ Fluoroscopy ไปด้วย จนปลายที่นิ่มของ Guide wire ถึง renal pelvis แล้วหยุด Fix guide wire ไว้แล้วถอนเข็ม Chiba ออกจากตัวผู้ป่วย
- ใช้ scalpel ใบมีดผ่าตัดเบอร์ 11 ทำรอยบากที่ผิวหนังตรงตำแหน่งที่ guide wire คาอยู่ลึกประมาณ 0.5 cm
- ขยายช่องทางด้วย Dilator ขนาด 6Fr โดยสอด Dilator คร่อมผ่าน stiff guidewire และดูด้วย Fluoroscopy จนเเป็นปลายของ Dilator เริ่มโผล่เข้าไปใน Dilated calyx จากนั้นก็ถอย Dilator 6Fr ออก เปลี่ยนเป็นขนาดใหญ่ขึ้นคือ 8Fr ทำในเทคนิคเดียวกัน แต่ยังคา dilator 8Fr ไว้ที่ calyx ก่อน
- ผู้ช่วยแพทย์เตรียมสาย all purpose drainage catheter 8Fr ถอดเอาเข็มแกนในออกเหลือแต่สายระบายติดกับแกนโลหะรูกลวง ยืดสายออกให้ตรงสวมแกนโลหะให้สุดปลายสาย และล็อคระบบให้ติดกัน จากนั้นแพทย์จะถอด Dilator 8Fr ออก ผู้ช่วยจะรับต่อ เพื่อนำ Dilator 8F ออกจาก guide wire เปลี่ยนเป็นสอดสายระบาย 8Fr ที่เตรียมไว้ คร่อม guide wire เข้ามาให้แพทย์ แพทย์จะรับต่อแล้วดันสายระบายจนปลายเข้าไปอยู่ใน Dilated calyx เวลานี้แพทย์จะเริ่มหมุนคลายล็อกระหว่างสายระบายกับแกนโลหะชั้นในออก แล้วดันเฉพาะสายระบายเข้าหา renal pelvis จนกระทั่งส่วนของ Pig tail loop ของสายระบายอยู่ใน renal pelvis ทั้งหมดแต่แกนโลหะและ guide wire ไม่เคลื่อนที่ (ให้อยู่ปากทางเข้า Dilate calyx เพื่อลดการบาดเจ็บต่อเยื่อบุกรวยไต) เสร็จแล้วแพทย์จะดึงไหมที่ขั้วปลายสายเพื่อให้ Pigtail loop ล็อคไว้ ไม่ให้มันคลายตัวได้
- ต่อปลายสายระบายกับระบบถุงใส่ปัสสาวะ โดยเริ่มต่อ 3-way-stop-cock กับสายระบายก่อน ตามมาด้วยข้อต่อยางขนาดสั้น และต่อข้อต่อของถุงเก็บปัสสาวะ
- เย็บตรึงส่วนของสายระบายที่โผล่พ้นผิวหนังออกมาระยะ 1 เซนติเมตรด้วยไหมไม่ละลาย เช่น Nilon ขนาด 2,0 โดยเย็บให้ไหมติดกับผิวหนังก่อนและค่อยนำส่วนชายของไหมที่เหลือยาวประมาณ 1 คืบรัดรอบตัวสายหลายๆรอบให้แน่นเพื่อป้องกันสายเลื่อนตำแหน่ง ตัดไหมส่วนที่เหลือให้สั้นแค่ 1 เซนติเมตร
- Irrigate สายระบายด้วยน้ำเกลือนอร์มอลจนสี urine ค่อนข้างใสไม่มีเลือดปนมากเพื่อป้องกันไม่ให้สายตันจากก้อนเลือด
- ปิดพลาสเตอร์ที่มีกาวเหนียวตรึงสายไว้กับผิวหนังและปิดแผลด้วยผ้าก๊อสและพลาสเตอร์ หุ้มห่อข้อต่อต่างๆด้วยผ้าก๊อสและพลาสเตอร์เพื่อป้องกันสกปรก
- แพทย์สั่งการดูแลหลังหัตถการ
- งดอาหารต่อไปอีก 4ชั่วโมง อาจจะให้ดื่มน้ำได้บ้าง
- ตรวจสอบชีพจรและความดันโลหิตทุก 30 นาทีเป็นเวลา 4 ชั่วโมง เมื่อปกติค่อยเลื่อนระยะเวลาตรวจสอบให้ห่างขึ้น
- ตรวจสอบปริมาณและลักษณะของปัสสาวะในถุง reservoir bag
การดูแลหลังใส่สายระบายจากไต
- ตรวจสอบตำแหน่งและลักษณะสายระบาย เพื่อหาภาวะเลื่อน หักพับ หรือไม่
- สังเกตสี ปริมาณปัสสาวะที่ระบายออก โดยทั่วไปหลังใส่สายระบายใหม่ปัสสาวะจะมีสีแดงปนเลือดเหมือนน้ำล้างเนื้อ และค่อยๆจางลงจนเหลืองใสภายใน 48 ชั่วโมง หากปัสสาวะยังคงมีเลือดมากตั้งแต่แรกแสดงถึงภาวะเลือดออกยังไม่หยุด ต้องหาสาเหตุเพิ่มเติมว่ามีภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายระบายที่ตำแหน่งใดบ้าง
- ทำแผลทางเข้าสายที่ผิวหนังและบริเวณที่เย็บตรึงสายวันละครั้ง
- หากปัสสาวะยังมีเลือดปนในช่วงแรก อาจพิจารณาฉีดน้ำเกลือนอร์มัลหล่อสายและดูดกลับปริมาณ 10 ml ต่อครั้ง พิจารณาความถี่ตามระดับเข้มข้นของปัสสาวะ เช่นทุก 8 หรือ 12 ชั่วโมง
สรุป
