การเจาะน้ำในช่องท้อง (Ascites Aspiration)

สำหรับความรู้เบื้องต้นเรื่องน้ำในช่องท้อง ขอให้เจ้าหน้าที่อ่านได้ตามลิงค์ นี้ น้ำในช่องท้อง (Ascites)

การเตรียมตัวก่อนเจาะดูดน้ำในช่องท้อง

แพทย์ผู้เจาะจะทบทวนประวัติเจ็บป่วยผู้ป่วย 
จุดประสงค์ของการดูดน้ำในช่องอกครั้งนี้ว่าจะส่งตรวจอะไรบ้างหรือระบายน้ำออกมากที่สุดเพื่อบรรเทาอาการอีดอัดแน่นท้อง เจ้าหน้าที่จะได้ตรียมภาชนะบรรจุทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม
ผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากหรือไม่ เช่น กำลังได้รับยาละลายลิ่มเลือด เป็นต้น มีค่าเกร็ดเลือดเท่าไร ค่าการแข็งตัวของเลือดเท่าไร (PT, PTT)
ไม่ต้องสั่งงดอาหารหรือน้ำ

เครื่องมือและอุปกรณ์

  เครื่องอัลตร้าซาวนด์หัวตรวจความถี่ 1-5 MHZ (หัวโค้ง)

-          ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนัง

-          ถุงพลาสติกใสขนาดใหญ่ sterile สำหรับห่อหุ้มหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์พร้อมยางรัด sterile

-          เข็ม sheath needle (Jelgo) ขนาด 18G X ยาว 32 mm, ขนาด 16G X ยาว 50 mm. หรือเข็ม  spinal needle 18G X ยาว 100 mm

-            Dressing set
             2% chlorhexidine

-            ผ้าช่อง

-            Ultrasound jelly sterile

             2% Hibitaine solution

-            Xylocain 2% with adrenaline

-            Syringe ขนาด 10 ml, 20 ml, 50 ml แล้วแต่ปริมาณน้ำประมาณไว้

-            เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

             ขวด sterile สำหรับเก็บของเหลวส่งตรวจ
             ขวด 50 ml สำหรับใส่น้ำส่งตรวจ cytology
             Three way stop cock 
             Extension tube ยาวๆ สำหรับเชื่อมต่อระหว่างปลาย sheath needle กับขวดระบาย
             ขวด 1,000 ml ไม่ต้อง sterile สำหรับบรรจุของเหลวที่ต้องการระบายทิ้งหรือส่งตรวจ cytology

ขั้นตอนการเจาะโดยสังเขป

• แพทย์ทำอัลตร้าซาวดน์ช่องท้องเพื่อหาตำแหน่งที่เหมาะสมที่จะเจาะดูดน้ำในช่องท้อง
• ได้ตำแหน่งที่ต้องการแล้วจะจุดน้ำหมึกเป็นสัญลักษณ์ที่ผิวหนัง
• ผู้ช่วยแพทย์ยืนยันตัวผู้ป่วยและหัตถารที่ทำ
• ทำความสะอาดผิวหนังด้วยน้ำยา Hibitaine 2% 
• คลุมผิวหนังส่วนที่จะสอดเข็มด้วยผ้าช่อง
• ฉีดยาชาที่ผิวหนังให้ผู้ป่วย
• นำถุงพลาสติกปลอดเชื้อคลุมหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์ (หัวตรวจ sector)ที่ทา jelly แล้ว และรัดยางให้แน่นแพทย์ทา sterile jelly ที่หัวตรวจอัลตร้าซาวดน์และฉีดยาชาเข้าไปในผนังช่องท้องผ่านการมองเห็นจากภาพอัลตร้าซาวดน์
• แพทย์ใช้เข็ม Medicut สอดเข้าไปถึงช่องท้องและเมื่อปลายเข็มอยู่ภายในน้ำในช่องท้องแล้วแพทย์ถอนแกนเข็มออกเหลือแต่ท่อพลาสติกคาอยู่ นำ 3-way-stop-cock ต่อเข้ากับข้อต่อของปลอกพลาสติกเพื่อล็อกไม่ให้น้ำรั่ว เปิดทิศทางให้ดูดน้ำออกเข้ามาใน syringe มาเก็บใส่ขวดบรรจุขนาดต่างๆ 
• กรณีที่ต้องระบายน้ำออกแพทย์จะต่อ extension tube ยาวๆเข้ากับ 3-way-stop cock แล้วเปิดให้น้ำระบายลงในขวดใบใหญ่ระบายออกไห้มากที่สุดแต่ไม่เกิน 5 ลิตร
• เเมื่อน้ำหมดแล้ว ถอดปลอกพลาสติกออกและปิดบาดแผลรูเจาะด้วยผ้าก๊อสและพลาสเตอร์
• ระหว่างการทำหัตถการเจ้าหน้าที่ค่อยสังเกตผู้ป่วย วัดความดันโลหิตและชีพจรเป็นระยะๆ
• เสร็จหัตถการแจ้งเจ้าหน้าเปลมารับส่งต่อผู้ป่วยกลับไปยังตึกผู้ป่วยในหรือห้องรอตรวจผู้ปว่ยนอกตามประสงค์

กลับสู่หน้าสารบัญบทความ

-

การใส่สายระบายฝีในตับ (Percutaneous drainage of Liver abscess)

ฝีในตับ (Liver abscess) คือการติดเชื้อและเกิดเป็นโพรงหนองขังอยู่ในตับ

การเกิด: ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน แต่มักเกิดกับผู้ภูมิต้านทานร่างกายต่ำ เช่น ดื่มแอลกอฮอล์มาก โรคภูมิคุ้มันบกพร่องต่างๆ

อาการ:มักจะปวดถ้าเป็นที่ตับกลีบขวา จะปวดบริเวณชายโครงขวา ถ้าเป็นที่ตับกลีบซ้ายก็จะปวดบริเวณลิ้นปี่ บางครั้งจะพบมีไข้สูง 

การตรวจพบ เมื่อแพทย์สงสัยอาการผิดปกติเกี่ยวกับช่องท้อง เบื้องต้นจะส่งตรวจอัลตร้าซาวนด์ ซึ่งอาจพบลักษณะดังรูป

รูปภาพอัลตราซาวนด์แสดงฝีขนาด 9.3 X 7.6 cm อยู่ภายในตับกลีบขวา จะเห็นเป็นวงกลมขอบหยักภายในไม่เรียบมีทั้งสีขาว เทา ดำปนกัน

การรักษา: โดยทั่วไปต้องเจาะดูดนำหนองออกมาพิสูจน์ว่าลักษณะค่อนไปทางเชื้ออมีบาหรือเชื้อแบคทีเรีย แล้วให้ยาปฏิชีวนะที่สามารถทำลายเชื้อเหล่านั้นได้ 
ส่วนการระบายหนองออกนั้นแพทย์บางท่านจะถือว่าขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่กว่า 5 ซม. ควรใส่ท่อระบาย แต่ถ้าจำนวนฝีมากเกินกว่าจะใส่สายระบายทางผิวหนังไหว จำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ระบายฝีหนอง
รายละเอียดการรักษา

แพทย์ตรวจดูภาพอัลตร้าซาวดน์ CT หรือ MRI ที่จำเป็นต่อการวางแผนการรักษา
คำแนะนำก่อนการรักษา

ให้ผู้ป่วยดูสื่อทำหัตถการ

การงดยาละลายลิ่มเลือด เช่น Warfarin และยาต้าน platelet

คำยินยอมรับการรักษา

การนัดหมาย

การเตรียมผู้ป่วย

รับไว้เป็นผู้ป่วยใน

งดอาหารและน้ำทางปาก 6 ชั่วโมงก่อนเวลารักษา

ตรวจเลือดหาค่า PT, PTT, CBC, BUN/Cr

ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ

ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ 

Cefazolin 1 gm (นน.น้อยกว่า 60kg), 2gm (นน 60-120kg), 3gm (นนกว่า 120kg) ก่อนหัตถการ 60 นาที

กรณีแพ้ยากลุ่ม Penicillin ให้

Vancomycin 1gm ก่อนหัตถการ 120 นาที

เตรียมยาแก้ปวด Morphine sulphate มาพร้อมกับผู้ป่วย

การเตรียมอุปกรณ์

เซต Suture

ถุงมือสเตอไรด์ เบอร์ 7-7 ^1/2

ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent

Betadine solution

เข็มเบอร์ 18, 24

ยาชา xylocain 1% หรือ 2% with adrenaline

ถุงพลาสติกสเตอไรล์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางรัดธรรมดา

Sterilized ultrasound jelly (or sterile K-Y jelly)

เข็ม Troca เบอร์ 18 ยาว 10-15 ซม.ñ

Amplatz stiff guide wire 0.038” ความยาว 80 cm

Contrast media

Dilator ขนาด 6 F, 8F, 10F, 12F

สาย Drainage 10F, 12F , 14F

ถุง urine bag สำหรับบรรจุหนองที่ระบายออก

      ข้อต่อยางสำหรับเชื่อมสายระบายกับถุง urine bag 


ขั้นตอนและเทคนิค

• ผู้ป่วยมาถึงห้องตรวจ fluoroscopy (และมี Ultrasound)
• ให้ Morphine 5mg IV เมื่อผู้ป่วยมาถึง
• จัดท่าผู้ป่วยในท่าคว่ำหรือตะแคงด้านที่จะใส่สายขึ้นแล้วแต่กรณี
• แพทย์ตรวจอัลตร้าซาวดน์ เพื่อกำหนดจุดใส่สายระบาย
• ทำความสะอาดผิวด้วย Chlorhexidine
• คลุมผ้าสะอาดและผ้าช่อง
• หุ้ม ultrasound probe ด้วยถุงพลาสติก sterile
• ฉีดยาชา under ultrasound guidance
• ทำ skin knick ด้วย blade No.11
• ถ้าเป็นวิธี Troca technique จะทำดังนี้

• สอดสายระบายเข้าโดยตรง

การใส่สายระบายโดยตรงแบบ direct troca technique โดยใช้่่่อัลตร้าซาวดน์นำวิถี แพทย์สามารถเห็นปลายท่อระบายเดินทางเข้าไปถึงตัวฝีได้ตลอดความเคลื่อนไว (Realtime) 

• ถ้าเป็นวิธี Seldinger technique จะทำดังนี้

• สอดสายระบายเข้าโดยผ่าน guide wire โดยขั้นแรก จะ puncture ด้วยเข็ม Chiba No.18 ก่อน
•  ต่อการฉีดสารทึบรังสี (contrast media) ผ่านเข็มเข้าไปในตัวฝีเพื่อดูขอบเขต ระหว่างนี้แพทย์จะตรวจด้วยเครื่อง fluoroscopy ด้วย

•  สอด 0.38" amplat stiffed guide wire เข้าทางรูเข็มเข้าไปอยู่ในฝี ต่อมาถอยเข็ม Chiba ออก เหลือแต่ guide wire คาไว้ในฝี นำ Dilator สอดเข้า guide wire เพื่อขยายเส้นทางผ่านของ guidwire จากเบอร์เล็กมาจนถึงขนาดที่ต้องการคือ 5F, 6F, 8F, 10F, 12F ตามลำดับ

•  ขั้นสุดท้ายประกอบสายระบาย 14F เข้ากับแกนโลหะสอดผ่าน guide wire ลงไปในฝี ถอดแกนโลหะออกคาสายระบายเอาไว้ ล็อค pigtail loop

• เย็บสายไว้กับผิวหนัง
• ดูดหนองออกให้มากที่สุด
• ฉีดน้ำเกลือนอร์มอลเข้าทางสายเข้าไปในฝีเพื่อชะล้างเศษหนองหรือเนื้อตับที่ยุ่ยและดูดออกให้มากที่สุด 

• ปิดพลาสเตอร์คลุมแผลใส่สายให้เรียบร้อย
• แพทย์เขียนบันทึกการรักษาและคำสั่่งการดูแลหลังหัตถการ

การติดตามอาการ

• เฝ้าระวังเลือดออก โดยวัด BP, pulse ทุก 15 นาทีในชั่วโมงแรก, ทุก 30 นาทีในสองชั่วโมงถัดมา, และ ทุก 1 ชั่วโมงในสี่ชั่วโมงถัดมา
• เฝ้าระวังการปวด โดยสั่งยาแก้ปวดตามความเหมาะสม
• เฝ้าระวังสายเลื่อนหลุด 

กลับสู่หน้า สารบัญบทความ