การเจาะเนื้อเยื่อจากก้อนที่คอ (Neck mass biopsy)

อาการคลำพบก้อนบริเวณคอ เป็นปัญหาหนึ่งที่ต้องพิสูจน์เนื้อเยื่อหรือเซลล์ มีภาวะที่เป็นไปได้ในสามกลุ่มใหญ่คือ

• ภาวะผิดปกติแต่กำเนิด
• การอักเสบ
• เนื้องอก (ทั้งเนื้อร้ายและที่ไม่ไช่เนื้อร้าย)

เพราะสิ่งที่น่าตกใจคือการเป็นเนื้อร้ายซึ่งอาจเกิดโดยตรงบริเวณคอหรือกระจายจากอวัยวะอื่นมายังต่อมน้ำเหลืองที่คอก็ได้

ก้อนนูนบริเวณด้านหน้าค่อนมาทางซ้ายของคอ

แนวทางการวินิจฉัยก้อนบริเวณคอ

มีดังต่อไปนี้

• หลังจากแพทย์ซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว หากแพทย์สงสัยเป็นต่อมน้ำเหลืองอักเสบจะลองให้ยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียมารับประทานดูก่อน ครบสามสัปดาห์ หากอาการดีขึ้นก็ไม่ต้องตรวจเพิ่มเติมก้อนยุบลงก็ดีไป แต่หากอาการไม่ดีขึ้นจะต้องมาตรวจหาสาเหตุต่อไป
• โดยทั่วไปถ้าก้อนไม่ยุบลงภายในสามสัปดาห์แพทย์ต้องตรวจต่อด้วยภาพ เช่น คลื่่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography), เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed tomography), เครื่องตรวจทางภาพด้วยคลื่นสะท้อนแม่เหล็ก (Magnetic Resonance Imaging) หากตรวจและวินิจฉัยด้วยภาพได้ก็เตรียมการรักษาต่อเลย แต่ถ้าตรวจทางภาพแล้วยังวินิจฉัยไม่ได้ก็จำเป็นต้องเจาะเก็บเนื้อเยื่อจากก้อนไปส่งตรวจ
• กรณีที่เจาะเก็บเนื้อเยื่อไปตรวจให้ผลวินิจฉัยโรคได้แล้วก็รักษา แต่หากยังไม่แน่ชัดจำเป็นต้องผ่าตัดเอาก้อนออกมาทั้งก้อนหรือบางส่วนตรวจทางพยาธิวิทยา

การเจาะเก็บเซลล์หรือเนื้อเยื่อจากก้อนไปตรวจพิสูจน์ 

การเจาะเก็บเนื้อเยื่อจากก้อนที่คอ (Core Needle Biopsy)

กรณีที่แพทย์อัลตร้าซาวนด์พบว่าก้อนนี้เป็นเนื้อทึบ (Mass) ไม่ใช่ถุงน้ำ (cyst)

การเก็บเนื้อเยื่อจะต้องใช้เข็มใหญ่กว่าเข็มฉีดยา ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางระหว่าง 0.9-2.1 มิลลิเมตร และเป็นเข็มที่มีกลไกพิเศษในการเฉือนเนื้อเยื่อของก้อนให้ติดกับปลายเข็มออกมาภายนอกร่างกาย

ข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจ

        เนื้องอกบริเวณคอที่สามารถเห็นด้วยเครื่องมืออัลตร้าซาวนด์

ข้อห้ามในการตรวจ

        การติดเชื้อของผิวหนังใกล้บริเวณที่สอดเข็ม

การเตรียมผู้ป่วย

        ซักประวัติการใช้ยาละลายลิ่มเลือดกลุ่ม Warfarin หากไม่มีประวัตินี้ก็ไม่จำเป็นต้องเตรียมตัวพิเศษแต่อย่างใด แต่หากผู้ป่วยรับประทานยานี้อยู่จำเป็นต้องหยุดยาประมาณหนึ่งสัปดาห์แล้วค่อยติดตามผลเลือด prothrombin time ดูว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือไม่ หากยังผิดปกติอยู่ต้องรอหรือกรณีรอไม่ได้ จำเป็นต้องจอง Fresh Frozen Plasma มาให้ก่อนการเจาะ

        ผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยนอก และไม่จำเป็นต้องงดน้ำหรืออาหาร

การเตรียมอุปกรณ์

-            เครื่องอัลตร้าซาวนด์หัวตรวจความถี่สูงสุด (7-12 MHZ)

-            ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนัง

-            ถุงพลาสติกใสขนาดใหญ่ sterile สำหรับห่อหุ้มหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์พร้อมยางรัด sterile

-            เข็ม Temno II biopsy needle (Technomedical) ขนาด 18G X 9cm

-            Dressing set

-            ผ้าช่อง

-            Ultrasound jelly

      2% Hibitaine solution

-            Xylocain 2% with adrenaline

-            Syringe 10 ml

-            เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

      10% Formalin

วิธีการทำ

-            แพทย์ดูภาพอัลตร้าซาวดน์เก่าของผู้ป่วย

-            แพทย์ทำอัลตร้าซาวดน์หาตำแหน่งของก้อนเพื่อเอาหมึกระบุตำแหน่งบนผิวหนัง

-            แพทย์ทำความสะอาดผิวหนังด้วย Hibitaine solution

-            คลุมส่วนที่สะอาดด้วยผ้าช่อง

-            หุ้มหัวตรวจอัลตร้าวซาวนด์ด้วยพลาสติกใส sterile และรัดด้วยยางรัด

-            ฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าผิวหนัง

-            สอดเข็มTemno II ขนาด 18G X 9cm เข้าในตัวก้อน

-            เมื่อได้ตำแหน่งเหมาะสมแพทย์จะดัน stylet เข้าไปในก้อนและ biopsy ผ่านการเห็นด้วยอัลตร้าซาวนด์

-            บันทึกภาพที่เข็มฝังอยู่ในตัวก้อน

-            เขี่ยเนื้อเยื่อออกจากเข็ม biopsy แล้วแช่เนื้อเยื่อลงในน้ำยา 10% formalin

     ปิดแผลด้วยผ้าก๊อสสะอาดและพลาสเตอร์กันน้ำ 

ตัวอย่างภาพขั้นตอนการเจาะเก็บเนื้อเยื่อก้อนจากคอ

ผู้ป่วยรายนี้มีต่อมไธรอยด์กลีบขวาโต แพทย์ต้องการทราบภาวะผิดปกติในต่อมไธรอยด์ จึงส่งมาปรีกษาให้หมอเจาะชิ้นเนื้อ หลังจากหมอตรวจอัลตร้าซาวดน์แล้วพบว่าต่อมไธรอยด์โตทั่วๆเนื้อหยาบ
การเจาะเนื้อนี้เนื่องจากเป็นอวัยวะที่อยู่ตื้น จึงไม่จำเป็นต้องเตรียมตัวใดๆสามารถทำได้ทันที
ขั้นตอนแรก ทำความสะอาดผิวด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรค
ต่อมาจะคลุมด้วยผ้าช่องปราศจากเชื้อและคลุมหัวตรวจอัลตร้าซาวนด์ด้วยถุงพลาสติกปลอดเชื้อ
ต่อมาแพทย์จะฉีดยาชาผ่านการนำทางด้วยภาพอัลตร้าซาวนด์

ฉีดยาชา

ทำรอยบากที่จุดฉีดยาชาด้วยใบมีดเป็นรอยกว้างประมาณ 2-3 มิลลิเมตร
สอดเข็มสำหรับตัดเก็บเนื้อเยื่อเข้าไปในต่อมไธรอยด์ผ่านการนำทางด้วยภาพบนจออัลตร้าซาวนด์

สอดเข็มตัดเนื่อเยื่อเข้าไปในต่อมไธรอยด์ สังเกตที่จอมอนิเตอร์ของเครื่องอัลตราซาวดน์เห็นเข็ม (เส้นตรงสีขาว) พุ่งเข้าไปต่อมไธรอยด์

นำเนื้อเยื่อออกจากเข็ม

เขี่ยเนื้อเยื่อออกจากเข็มใส่ลงในขวด

ใส่เนื้อเยื่อลงในขวดที่มีน้ำยาฟอร์มาลีนรักษาเนื้อเยื่อพร้อมส่งไปย้อมสีและตรวจด้วยกล้องขยายกำลังสูงต่อไป

เก็บรักษาเนื้อเยื่อไว้ในน้ำยาฟอร์มาลีนพร้อมส่งตรวจ

หลังการเจาะจะมีรอยบาดแผลเล็กขนาดแค่ 3-5 มิลลิเมตร ดังรูป

รูแผลจากการเจาะเก็บเนื่อเยื่อขนาดเล็ก 3-5 มิลลิเมตร

และปิดพลาสเตอร์ปิดแผลกันน้ำ ผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้เลยและอาบน้ำได้ หลังจากนั้นอีก 1 วันแผลจะสมานกันและไม่จำเป็นต้องปิดพลาสเตอร์อีก

ปิดพลาสเตอร์กันน้ำเพื่อผู้ป่วยจะอาบน้ำได้เลย

ภาพของเซลล์เนื้อเยื่อแสดงต่อมไธรอยด์อักเสบ

การดูดเก็บเซลล์จากก้อนไปตรวจ (Fine Needle Aspiration:FNA)

การใช้เข็มดูดเซลล์เนื่อเยื่อไปตรวจ ใช้เข็มขนาดเล็ก (25 หรือ 27 Gauge) ต่อกับกระบอกฉีดยา ดูดเอาเซลล์เนื้อเยื่อจากก้อนมาส่งตรวจหาเซลล์ที่ผิดปกติ ยิ่งมีแผลเล็กมากอีก โดยจะเป็นเป็นเพียงจุดหรือไม่สามารถสังเกตเห็นด้วยตาเปล่าได้เลย

การเตรียมผู้ป่วย

        

        ผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยนอก และไม่จำเป็นต้องงดน้ำหรืออาหาร

การเตรียมอุปกรณ์

-            เครื่องอัลตร้าซาวนด์หัวตรวจความถี่สูงสุด (7-12 MHZ)

-            ปากกาหมึก permanent สำหรับทำเครื่องหมายบนผิวหนัง

-            ถุงพลาสติกใสขนาดใหญ่ sterile สำหรับห่อหุ้มหัวตรวจอัลตร้าซาวดน์พร้อมยางรัด sterile

      เข็มฉีดยา เบอร์ 25G 

      Syringe ขนาด 10 ml

-            Dressing set

      Hibitaine solution (2%)

-            ผ้าช่อง

-            Ultrasound jelly

-            Xylocain 2% with adrenaline

-            Syringe 10 ml

-            เข็มยาชาเบอร์ 18G and 24G

      สไลด์แก้วสำหรับ smear cell

      95% Ethanol สำหรับ fix เซลล์ในสไลด์แก้ว

วิธีการทำ

-            แพทย์ดูภาพอัลตร้าซาวนด์เก่าของผู้ป่วย

-            แพทย์ทำอัลตร้าซาวนด์หาตำแหน่งของก้อนเพื่อเอาหมึกระบุตำแหน่งบนผิวหนัง

-            แพทย์ทำความสะอาดผิวหนังด้วย 2% Hibitaine 

-            คลุมส่วนที่สะอาดด้วยผ้าช่อง

-            หุ้มหัวตรวจอัลตร้าวซาวนด์ด้วยพลาสติกใส sterile และรัดด้วยยางรัด

-            ฉีดยาชาเฉพาะที่เข้าผิวหนัง

-            สอดเข็ม ขนาด 24G เข้าในตัวก้อน

-            เมื่อได้ตำแหน่งเหมาะสมแพทย์จะต่อเข็มกับ syringe แล้ว ดูดเซลล์ออกมา

Ultrasound guided fine needle aspiration บางครั้งก็ไม่จำเป็นต้องคลุมผ้าช่องดังไปรูปนี้

-            บันทึกภาพที่เข็มฝังอยู่ในตัวก้อน

      แพทย์จะฉีดเซลล์ลงบนสไลด์ และให้ผู้ช่วยสเมียร์สไลด์และแช่ลงใน 95% Ethanol ทันที

      ทำขั้นตอน aspiration ซ้ำ

-            ปิดด้วยผ้าก๊อสสะอาดและปิดพลาสเตอร์ทับ

ภาพแสดงการสเมียร์เซลล์จาก FNA 1. เขียนชื่อและHN ผู้ป่วย 2. ฉีดของเหลวที่ดูดได้ลงบนแผ่นสไลด์แก้วแผ่นที่หนึ่ง นำสไลด์อีกหนึ่งแผ่นมาประกบในลักษณะดังรูปที่สอง แล้้วไถสไลด์บนออกจากแผ่นล่างให้เซลล์เกลี่ยออกไปเป็นลักษณะวงรีและไม่เลอะมาถึงขอบแก้ว 3. จุ่มแผ่นสไลด์ทั้งสองแผ่นลงใน 95% Ethanol ทันที

Fine Needle Capillary Sampling (FNC):
วิธีนี้เตรียมอุปกรณ์เหมือนกับวิธี FNA เลย
ข้อแตกต่างนิดเดียวคือ ในการเก็บเซลล์จะไม่ใช้วิธีดูด แต่แพทย์จะสอดเข็มขนาด25G เข้าไปในก้อนและขยับปลายเข็มแทงเข้าออกซ้ำๆหลายสิบครั้งในตัวก้อนไปทั่วๆหลายพื้นนที่ของก้อน เซลล์ก็จะเข้าไปสะสมอยู่ในรูเข็ม

ลองดูวิดีโอแสดงวิธี 
Fine Needle Capillary Sampling  

เปรียบเทียบวิธี FNA กับ FNC

วิธี FNC กำลังจะได้รับความนิยมเหนือวิธี FNA เพราะวิธี FNA ใช้แรงดูดมักจะทำให้เนื้อเยื่อช้ำและเลือดปนมากกว่าวิธี FNC และทำให้ FNA ให้ผลอ่านเซลล์แปลผลไม่ได้สูงกว่าวิธี FNC

กลับสู่หน้า สารบัญ