PICC LINE

Peripherally Inserted Central Catheter (PICC)

คือท่อพลาสติกขนาดเล็กซึ่งสอดเข้าทาง peripheral vein ของผู้ป่วย (โดยทั่วไปสอดเข้าทางเส้นเลือดดำของต้นแขน) ปลายทางของท่อพลาสติกจะอยู่ในเส้นเลือดดำใหญ่ใกล้หัวใจ

แผน ภาพแสดงสาย PICC line (สีเหลือง) สอดเข้าทาง basilic vein และผ่านลึกเข้าไปจนปลายท่อเข้ามาจ่ออยู่ใน Superio Vena Cava จึงจัดว่าเป็น central venous catheter ที่สอดเข้าทาง peripheral vein

เมื่อใส่สายเสร็จแล้วจะมีส่วนที่เห็นโผล่จากต้นแขนดังรูป

รูปส่วนของ PICC line หลังใส่เสร็จ

ประโยชน์ของ PICC LINE

1. สามารถคาสายไว้ได้นาน ระยะเวลาในการคาสาย PICC LINE นานหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน หากดูแลอย่างดีสามารถคงอยู่ได้เป็นปีทีเดียว จึงหมดปัญหาต้องแทงเข็มหาเส้นเลือดอยู่บ่อยๆ เหมือน peripheral venous line

2. ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อต่ำ เนื่องจากต่ำแหน่งสายโผล่ที่ต้นแขนซึ่งสะอาดกว่าซอกคอ ทำให้ PICC LINE มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อต่ำกว่า central line และเนื่องจากไม่ต้องเปลี่ยนตำแหน่งแทงเข็มหลายๆแห่ง จึงมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อตามรอยแทงเข็มต่ำกว่า peripheral line

3. ลดจำนวนครั้งที่เจาะเลือด หากต้องตรวจเลือดบ่อยๆ เนื่องจากพยาบาลสามารถเก็บเลือดจากสาย PICC LINE จึงไม่จำเป็นต้องแทงเข็มหลายครั้งจึงลดความยุ่งยากให้แก่พยาบาลและผู้ป่วย

4. เพิ่มความสะดวกสบายแก่ผู้ป่วย หากมีความจำเป็นต้องให้ยาทางหลอดเลือดดำเป็นระยะไม่ต่อเนื่อง ก็สามารถให้ผู้ป่วยคาสายไว้แบบผู้ป่วยนอกได้ โดยมีการดูแลรักษาที่ไม่ยุ่งยาก และเมื่อผู้ป่วยกลับมารับยาอีก ก็ไม่จำเป็นต้องแทงเข็มใหม่ให้เจ็บอีก

5. ใช้ประโยชน์ได้หลากหลาย ทั้งดูดเลือดส่งตรวจ (Blood sampling), ให้สารน้ำ (Fluid), ให้สารอาหาร (parenteral nutrition), ให้ยาปฏิชีวนะ (antibiotics), ให้เคมีบำบัด (chemotherapy) และแม้กระทั่งการวัด Central venous pressure 

โดยทั่วไปมีขนาดประมาณ 3-7 French size มีให้เลือกแบบ single, double และ triple Lumen

Single Lumen มีช่องเดียวในสายหนึ่งเส้น Doble Lumen มีช่องสองช่องในสายหนึ่งเส้น Triple Lumen มีช่องสามช่องในสายหนึ่งเส้น สังเกตจากจำนวน port ที่สายตามรูป

สามารถสอดเข้าทาง brachial vein, basilica vein หรือ cephalic veinจุดประสงค์เพื่อให้ Chemotherapy, Antibiotics, fluid, blood drawing, TPN

ระยะเวลาคาสายในผู้ป่วยนานหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน

ข้อดีคือมีราคาประหยัด,มีภาวะแทรกซ้อนต่ำ, ไม่ค่อยมีปัญหา central vein thrombosis

ข้อเสียคือสายมักจะเล็กไม่สามารถใช้ flow rate สูงๆสำหรับ hemodialysis ได้

หมายเหตุ
สาย PICC line ที่เราจะใช้ต่อไปจะมีแต่รุ่น Triple Lumen และมี 2 แบบให้เลือกคือ
Vascu-PICC (สายสีขาว) ชนิดนี้ทนแรงดันได้ไม่สูงไม่สามารถต่อกับเครื่องฉีดสารทีบรังสี(Power Injector) ได้ ดังรูป

VASCU-PICC-TRIPLE LUMEN

Power-PICC (สายสีม่วง) ชนิดนี้ทนแรงดันได้ ต่อกับ Power Injector ได้ สามารถฉีดสารทีบรังสีได้สูงถึง 5 ml/second
ดังรูป

POWER PICC-TRIPLE LUMEN

การเตรียมตัวก่อนทำ

            โดยทั่วไปสามารถทำได้เลยไม่ต้องเตรียมตัวทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในแต่หากผู้ป่วยที่ Bleeding tendency มากๆ ควรแก้ไขให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมก่อน

การเตรียมอุปกรณ์สำหรับใส่สาย PICC LINE

-          Set PICC LINE สำเร็จรูป VASCU-PICC ของ medcomp ใน set ประกอบด้วย

o  Catheter 5 F X 60 cm single (หรือ double) lumen

o  Adaptor w/sideport fitting

o  Needle free valve

o  0.015” X 75 cm Twisted wire stylet

o  21GA needle W/echo tip

o  5.5F tearaway introducer

o  0.018” (0.46mm) X 70 cm Nitinal guidewire w/radioplauqe tip

o  10 cc syringe

o  Scalpel

o  Tape measure

o  Patient chart sticker

o  STATLOCK

-          Sterile set ประกอบด้วย (ถาดสเตลเลส 1, ถ้วยเบต้าดีน 1, ถ้วย normal saline 1, สำลี, ผ้าก๊อส, foceps 2, arterial clamp 1,

-          ผ้าช่องเจาะรูกลาง sterile

-          เสื้อกาวน์แขนยาว sterile ของแพทย์

-          หมวก

-          Mask

-          ถุงมือ 7.5 sterile

-          Touniquet รัดแขน

-          ปากกาหมึก permanent หัวใหญ่สำหรับ skin marker

-          เครื่องอัลตร้าซาวนด์ หัวตรววความถี่สูง 9-12 Mhz

-          ถุงพลาสติกใสหุ้มหัวตรวจ sterile พร้อมยางรัด

-          Sterile Ultrasound jelly หรือ K-Y Jelly sterile

-          เครื่อง DSI กรณีที่สามารถย้ายผู้ป่วยลงมาทำที่ห้องcath labนี้ได้

-          Syring 10 ml สำหรับยาชา

-          1% Xylocaine without adrenaline

-          เข็มฉีดยาเบอร์ 18

-          เข็มฉีดยาเบอร์ 24

-          เทปม้วนปิดแผลและยึดสายกับแขนผู้ป่วย

หลักการใส่ PICC LINE

สามารถทำข้างเตียงคนไข้โดยใช้อัลตร้าซาวนด์นำเพียงเครื่องมือเดียว หรือหากทำที่แผนกรังสีวิทยาภายใต้เครื่องอัลตร้าซาวนด์และเครื่อง fluoroscopy ด้วยจะยิ่งสะดวกยิ่งขึ้น

แพทย์จะทำอัลตร้าซาวดน์เพื่อหาเส้นเลือดดำที่เหมาะสมที่จะใช้แทงเข็ม โดยทั่วไปจะสอดเข็มเข้าทาง Basilic vein หลังจากนั้นทำความสะอาดผิวหนังด้วยน้ำยา Chlorhexidine (2%-5%) คลุมด้วยผ้าสะอาด หุ้มห่อหัวตรวจอัลตร้าซาวนด์ด้วยถุงพลาสติกยาวๆที่ sterile
ทำ ultrasound guided puncture 
เมื่อ puncture ได้แล้วจะสอด guidewire
เอาเข็มออก ยังคงคา guidewire ไว้
ใช้ใบมีด เบอร์ 11 ขยายปากแผลรูเข็มให้กว้างขึ้นประมาณ 3 mm
สอด built in dilator-peel-away sheath คร่อม guide wire เข้าไป เสร็จแล้วเอา guide wire ออก
วัดกะประมาณความยาวของสายที่ PICC line ที่จะสอดเข้าไปถึง Superior Vena Cava โดยการนำแถบวัดที่ให้มากับเซต PICC line วัดจะจุดแทงเข็มทาบมาตามแนวหลอดเลือดแขนคนไข้เข้าถึงบริเวณอกที่มี land mark ของ menubrio-sternal angle
ตัดสาย PICC line ให้มีความยาวเท่ากับระยะที่เราวัดระยะได้
flush สาย PICC line ด้วย normal saline ทุก ports
สอด guide wire เข้าไปใน peel away sheath จนสุดสาย
หัก peel away sheath และฉีดแยกออกจากกัน จากนั้นดันสาย PICC line ไปจนสุด ตรวจอัลตร้าซาวดน์หลอดเลือด internal jugular veins ที่คอทั้งสองด้านเพื่อความแน่ใจว่าปลายสายไม่ได้เข้าผิดที่ (ถ้าปลายสายไม่ได้อยู่ใน internal jugular vein ก็หมายถึงปลายสายน่าจะเข้าไปอยู่ใน SVC แล้ว ทดสอบดูดเลือดและ flush สาย PICC line ทุก ports ต้องได้ free flow
สำหรับ set PICC line ของบริษัท MEDCOMP มีอุปกรณ์ยึดสายติดกับผิวหนัง ให้สวม wing ของสายเข้ากับตัวยึดนี้แล้วแปะติดกับต้นแขนผู้ป่วยไว้
ปิดคลุมแผลและตัวยึดสายด้วย Tegaderm
ถ่ายภาพเอกซเรย์ทรวงอกเพื่อยืนยันว่าสาย PICC อยู่ในที่เหมาะสม

ชมวิดีโอ Animation การใส่สาย  PICC LINE ข้างล่างนี่

การดูแลสาย PICC

Dressing แผลที่สอดสายควร dry dressing วันละครั้ง

Flushing การหล่อสารเพื่อป้องกันลิ่มเลือดอุดตันมีความจำเป็นต้องทำในกรณีต่อไปนี้

• สาย PICCline ชนิด double lumens (มี2ท่อรวมอยู่ในสายหนึ่งเส้น) หากท่อใดไม่ได้ให้สารน้ำตลอดเวลาต้อง flushing วันละหนึ่งครั้ง 

• กรณีหลังให้สารน้ำ สารอาหาร หรือดูดเลือดแล้วหยุดใช้ต้อง flushingทุกครั้ง

การ Flushing ทำโดยใช้ Syringe ที่มี Normal Saline 10 ml ดูดฟองอากาศออกจากสายจนหมดแล้วฉีด Normal Saline 10ml เสร็จแล้วหล่อท่อแต่ละท่อด้วย Heparin 1:100 IU/ml จำนวน 3 ml

Removal 

หากต้องการเอาสาย PICC LINE ออก เพียงแต่แกะส่วนที่แปะติดผิวหนังออกให้หมดแล้วดึงสายออกได้เลย

หลังจากนั้นกดห้ามเลือดที่ปากแผลรูสายสัก 5 นาทีเมื่อไม่เห็นเลือดซึมออกจากรูแผลก็ผิดพลาสเตอร์ได้ แผลจะหายเองภายใน 2-3 วัน 

ชมวิดีโอ PICC line removal ข้างล่างนี้

ภาวะแทรกซ้อน ที่อาจเกิดขึ้นได้ มีดังต่อไปนี้

1. Air embolism ฟองอากาศอาจเข้าไปในหลอดเลือดได้ขณะที่สอดสายPICC line ในกรณีที่เทคนิคการใส่ไม่ดีพอ อาจมีผลให้ความดันโลหิตต่ำ, ปวดศีรษะ, สับสน, หัวใจเต้นเร็ว, เจ็บหน้าอกหรือหายใจเหนื่อย
2. Infection การติดเชื้อเกิดภายในหลอดเลือดหรือผิวหนังบริเวณที่สอดสาย อาการที่ตรวจพบได้แก่ ไข้, หนาวสั่น, หัวใจเต้นเร็ว, อ่อนเพลีย, ปวดกล้ามเนื้อ, อ่อนแรง, ความดันโลหิตต่ำ, ผิวหนังบริเวณสอดสายมีรอยบวมแดงหรือมีหนองบริเวณแผลที่สอดสายPICC line
3. Phlebitisหลอดเลือดดำอักเสบ อาการที่ตรวจพบได้แก่ ปวด บวมแดงบริเวณสอดสาย คลำได้เส้นเลือดแข็งๆ หรือเห็นหนองออกจากรูแผล
4. Catheter Malposition ต่ำแหน่งสายเลื่อนหรือหลุด ขึ้นอยู่กับการดูแลหลังใส่สาย
5. Thrombus formation สายอุดตันจากลิ่มเลือด 
6. Difficult removal ถอดสายออกยาก 
7. Nerve injury or irritation ระหว่างแทงเข็มเพื่อสอด PICC line อาจแทงเข็มโดนเส้นประสาทเนื่องจากหาตำแหน่งที่ไม่เหมาะสม ผู้ป่วยจะมีอาการปวดร้าวไปทั้งแขนหรือชาแขน 
8. Leakage หากผิวหนังผู้ป่วยสูญเสียความยืดหยุ่นมากอาจทำให้รูแผลกว้างได้และมีการซืมของน้ำเหลืองหรือเลือดออกมาได้ 
9.  Catheter breakage การหักของสายเกิดได้ยากมาก แต่อาจเป็นไปได้ว่าตำแหน่งสายอยู่ระหว่างข้อพับศอก หรือการเคลื่อนไหวที่รุนแรงเกินไป 
   
   
   
   
   กลับสู่หน้า สารบัญบทความ