ป้ายกำกับ

วันจันทร์ที่ 21 กันยายน พ.ศ. 2558

Percutaneous Nephrostomy

ความหมาย คือการใส่สายระบายปัสสาวะออกจากกรวยไตผ่านทางผิวหนัง เพื่อช่วยให้ปัสสาวะที่ระบายออกจากไตข้างนั้นขับออกนอกร่างกายได้ เป็นการบรรเทาภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตันจากสาเหตุบางประการ
สาเหตุของทางเดินปัสสาวะอุดตัน ได้แก่

  • นิ่วอุดตันในท่อไต
  • เนื้องอกอุดตันในท่อไตหรือท่อปัสสาวะ
  • ท่อไตตีบตันหลังภาวะบาดเจ็บ
วฺิดีโอ สาธิตการทำ Percutaneous nephrostomy จาก link ข้างล่างนี้
Percutaneous Nephrostomy Animation

การรับเรื่องปรึกษา เมื่อได้รับปรึกษาให้ทำ Percutaneous nephrostomy สิ่งที่เจ้าหน้าที่ต้องปฏิบัติต่อไปคือ
  • เตรียมประวัติการเจ็บป่วย,ภาพอัลตร้าซาวนด์ CT หรือ MRI ที่จำเป็นต่อการวางแผนการรักษาให้รังสีแพทย์รับทราบ
  • ประวัติการใช้ยาละลายลิ่มเลือด เช่น Warfarin หรือยาต้านเกร็ดเลือด เช่น clopidogrel
  • รังสีแพทย์นัดหมายเวลาทำหัตถการตามความเหมาะสม
ข้อควรพิจารณาเลื่อนการรักษา จนกว่าแก้ไขปัญหาเหล่านี้ก่อนได้แก่

  • ภาวะเลือดออกหยุดยาก
  • ผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ
  • ค่า potassium ในเลือดสูงกว่า 7 mEq/L

การเตรียมตัวก่อนการรักษา

  • ให้ผู้ป่วยดูสื่อทำหัตถการ
  • งดยาละลายลิ่มเลือด เช่น Warfarin และยาต้าน platelet ตามระยะเวลที่แพทย์ระบุ
  • เซ็นต์เอกสารแสดงความยินยอมรับการรักษา
  • รับไว้เป็นผู้ป่วยใน 
  • งดอาหารและน้ำทางปาก 6 ชั่วโมงก่อนเวลารักษา
  • ตรวจเลือดหาค่า PT, PTT, CBC, BUN/Cr
  • ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ
  • ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ เช่น Augmentin 1 gm intravenous (กรณีแพ้ยากลุ่ม Penicillin ให้ยา Vancomycin 1gm ก่อนหัตถการ 2 ชั่วโมง)
  • เตรียมยาแก้ปวด Morphine sulfate มาพร้อมกับผู้ป่วย เพื่อให้ก่อนทำหัตถการ

การเตรียมอุปกรณ์

  • เซต Suture
  • ชุด gown สำหรับแพทย์และผู้ช่วยแพทย์
  • ถุงมือสเตอไรด์ เบอร์ 7-7 1/2
  • ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent
  • Betadine solution หรือ Chlorhexidine solution
  • ผ้า Drap sterile คลุมบริเวณที่จะใส่สาย
  • เข็มเบอร์ 18, 24
  • ยาชา xylocain 1% หรือ 2% with adrenaline
  • ถุงพลาสติกสเตอไรล์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางรัดธรรมดา 
  • Sterilized ultrasound jelly (or sterile K-Y jelly)
  • เข็ม Troca เบอร์ 18 ยาว 10-15 ซม.
  • ขวดแก้ว Sterile สำหรับใส่ของเหลวเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  • Amplatz stiff guide wire 0.038” ความยาว 80 cm
  • ใบมีด No.11
  • Contrast media
  • Dilator ขนาด 6 F, 8F
  • สาย Drainage 8F
  • ถุง Reservoir bag สำหรับบรรจุปัสสาวะที่ระบายออก
  • ข้อต่อยางสำหรับเชื่อมสายระบายกับถุง reservoir bag 
  • ไหมเย็บแผล (Nilon 3-0, 2-0)
  • Normal saline สำหรับ irrigation
  • พลาสเตอร์ปิดแผล


ขั้นตอนและเทคนิค
  • ผู้ป่วยมาถึงห้องตรวจ fluoroscopy (และมี Ultrasound)
  • ให้ Morphine 5mg IV เมื่อผู้ป่วยมาถึง
  • จัดท่าผู้ป่วยในท่าคว่ำหรือตะแคงด้านที่จะใส่สายขึ้นแล้วแต่กรณี
  • แพทย์ตรวจอัลตร้าซาวดน์ เพื่อกำหนดจุดใส่สายระบาย
  • ทำความสะอาดผิวด้วย Chlorhexidine หรือ Betadine
  • คลุมผ้าสะอาดและผ้าช่อง
  • หุ้ม ultrasound probe ด้วยถุงพลาสติก sterile (หัวตรวจอัลตร้าซาวดน์แบบ sector, 5MHZ)
  • ฉีดยาชา under ultrasound guidance ผ่านผิวหนังตรงจุดที่ทำเครื่องหมายเอาไว้ และฉีดลึกลงไปผ่านการตรวจอัลตร้าซาวดน์
  • ทำ skin knick ด้วย blade No.11 
  • ใช้เข็ม Chiba needle ขนาด 18G พยายามสอดจากผิวหนังส่วนที่ฉีดยาชาเข้าไปให้ถึง Dilated renal calyx ที่วางแผนเอาไว้ เมื่อปลายเข็มถึง Calyx ถอน stylet ของเข็มออก นำ Syringe ขนาด 10 ml ลองดูดปัสสาวะออกมา ถ้าดูดได้คล่องแล้วก็เก็บปัสสาวะใส่ขวดเพื่อส่งตรวจต่อไป
  • ฉีด Water soluble iodinated contrast media เจือจาง (contrast media เจือจางประมาณ 1:1) ผ่านเข็มเข้าไปใน renal collecting system พร้อมๆกับ Fluoroscopy ไปด้วยทำให้แพทย์จะเห็นขอบเขตของ collecting system 
  • สอด 0.038" ultra-stiffed guide wire ผ่านรูเข็มเข้าไปพร้อมๆกับ Fluoroscopy ไปด้วย จนปลายที่นิ่มของ Guide wire ถึง renal pelvis แล้วหยุด Fix guide wire ไว้แล้วถอนเข็ม Chiba ออกจากตัวผู้ป่วย
  • ใช้ scalpel ใบมีดผ่าตัดเบอร์ 11 ทำรอยบากที่ผิวหนังตรงตำแหน่งที่ guide wire คาอยู่ลึกประมาณ 0.5 cm 
  • ขยายช่องทางด้วย Dilator ขนาด 6Fr โดยสอด Dilator คร่อมผ่าน stiff guidewire และดูด้วย Fluoroscopy จนเเป็นปลายของ Dilator เริ่มโผล่เข้าไปใน Dilated calyx จากนั้นก็ถอย Dilator 6Fr ออก เปลี่ยนเป็นขนาดใหญ่ขึ้นคือ 8Fr ทำในเทคนิคเดียวกัน แต่ยังคา dilator 8Fr ไว้ที่ calyx ก่อน
  • ผู้ช่วยแพทย์เตรียมสาย all purpose drainage catheter 8Fr ถอดเอาเข็มแกนในออกเหลือแต่สายระบายติดกับแกนโลหะรูกลวง ยืดสายออกให้ตรงสวมแกนโลหะให้สุดปลายสาย และล็อคระบบให้ติดกัน จากนั้นแพทย์จะถอด Dilator 8Fr ออก ผู้ช่วยจะรับต่อ เพื่อนำ Dilator 8F ออกจาก guide wire เปลี่ยนเป็นสอดสายระบาย 8Fr ที่เตรียมไว้ คร่อม guide wire เข้ามาให้แพทย์ แพทย์จะรับต่อแล้วดันสายระบายจนปลายเข้าไปอยู่ใน Dilated calyx เวลานี้แพทย์จะเริ่มหมุนคลายล็อกระหว่างสายระบายกับแกนโลหะชั้นในออก แล้วดันเฉพาะสายระบายเข้าหา renal pelvis จนกระทั่งส่วนของ Pig tail loop ของสายระบายอยู่ใน renal pelvis ทั้งหมดแต่แกนโลหะและ guide wire ไม่เคลื่อนที่ (ให้อยู่ปากทางเข้า Dilate calyx เพื่อลดการบาดเจ็บต่อเยื่อบุกรวยไต) เสร็จแล้วแพทย์จะดึงไหมที่ขั้วปลายสายเพื่อให้ Pigtail loop ล็อคไว้ ไม่ให้มันคลายตัวได้
  • ต่อปลายสายระบายกับระบบถุงใส่ปัสสาวะ โดยเริ่มต่อ 3-way-stop-cock กับสายระบายก่อน ตามมาด้วยข้อต่อยางขนาดสั้น และต่อข้อต่อของถุงเก็บปัสสาวะ 
  • เย็บตรึงส่วนของสายระบายที่โผล่พ้นผิวหนังออกมาระยะ 1 เซนติเมตรด้วยไหมไม่ละลาย เช่น Nilon ขนาด 2,0 โดยเย็บให้ไหมติดกับผิวหนังก่อนและค่อยนำส่วนชายของไหมที่เหลือยาวประมาณ 1 คืบรัดรอบตัวสายหลายๆรอบให้แน่นเพื่อป้องกันสายเลื่อนตำแหน่ง ตัดไหมส่วนที่เหลือให้สั้นแค่ 1 เซนติเมตร
  • Irrigate สายระบายด้วยน้ำเกลือนอร์มอลจนสี urine ค่อนข้างใสไม่มีเลือดปนมากเพื่อป้องกันไม่ให้สายตันจากก้อนเลือด
  • ปิดพลาสเตอร์ที่มีกาวเหนียวตรึงสายไว้กับผิวหนังและปิดแผลด้วยผ้าก๊อสและพลาสเตอร์ หุ้มห่อข้อต่อต่างๆด้วยผ้าก๊อสและพลาสเตอร์เพื่อป้องกันสกปรก
  • แพทย์สั่งการดูแลหลังหัตถการ
    • งดอาหารต่อไปอีก 4ชั่วโมง อาจจะให้ดื่มน้ำได้บ้าง
    • ตรวจสอบชีพจรและความดันโลหิตทุก 30 นาทีเป็นเวลา 4 ชั่วโมง เมื่อปกติค่อยเลื่อนระยะเวลาตรวจสอบให้ห่างขึ้น
    • ตรวจสอบปริมาณและลักษณะของปัสสาวะในถุง reservoir bag

การดูแลหลังใส่สายระบายจากไต

  1. ตรวจสอบตำแหน่งและลักษณะสายระบาย เพื่อหาภาวะเลื่อน หักพับ หรือไม่
  2. สังเกตสี ปริมาณปัสสาวะที่ระบายออก โดยทั่วไปหลังใส่สายระบายใหม่ปัสสาวะจะมีสีแดงปนเลือดเหมือนน้ำล้างเนื้อ และค่อยๆจางลงจนเหลืองใสภายใน 48 ชั่วโมง หากปัสสาวะยังคงมีเลือดมากตั้งแต่แรกแสดงถึงภาวะเลือดออกยังไม่หยุด ต้องหาสาเหตุเพิ่มเติมว่ามีภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สายระบายที่ตำแหน่งใดบ้าง 
  3. ทำแผลทางเข้าสายที่ผิวหนังและบริเวณที่เย็บตรึงสายวันละครั้ง
  4. หากปัสสาวะยังมีเลือดปนในช่วงแรก อาจพิจารณาฉีดน้ำเกลือนอร์มัลหล่อสายและดูดกลับปริมาณ 10 ml ต่อครั้ง พิจารณาความถี่ตามระดับเข้มข้นของปัสสาวะ เช่นทุก 8 หรือ 12 ชั่วโมง

สรุป

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

พิมพ์คำถามหรือข้อเสนอแนะที่นี่

หมายเหตุ: มีเพียงสมาชิกของบล็อกนี้เท่านั้นที่สามารถแสดงความคิดเห็น