ลมรั่วในช่องอก (pneumothorax):การใส่ท่อระบาย

ผู้ป่วยบางคนมีอาการแน่นหน้าอก หายใจเหนื่อย เนื่องจากมีลมรั่วอยู่ภายในช่องอก ซึ่งเกิดขึ้นเองหรือเกิดจากโรคประจำตัวบางอย่าง เช่น ถุงลมโป่งพอง, วัณโรค, โรคหืด, ปอดอักเสบ หรือมะเร็งปอด

ภาพแสดงปอดข้างขวาแฟบ (ลูกศรสีดำ) จากลมที่รั่วออกจากปอดและขังในช่องอก (หัวลูกศรสีส้ม) มีแรงดันเพิ่มขึ้นจนทำให้ปอดแฟบ

การตรวจพบ
โดยการเอกซเรย์ทรวงอก ดังภาพ

ภาพเอกซเรย์แสดงปอดข้างขวาแฟบ (ลูกศรสีดำ) จากลมที่รั่วในช่องอกแสดงให้เป็นว่าด้านขวามืดกว่าด้านซ้าย (หัวลูกศรสีส้ม) 

วิธีแก้ปัญหาเบื้องต้น
เป้าหมายคือลดอาการเหนื่อยหรือแน่นหน้าอกของผู้ป่วย คือการใส่ท่อพลาสติกเข้าไปในช่องอกเพื่อระบายอากาศออก

ภาพแสดงการสอดสายระบายเข้าในช่องอก

ท่อระบายในระบบทั่วไป มีขนาดใหญ่ มีข้อดี คือระบายดีทั้งของเหลวและอากาศ แต่ด้วยขนาดใหญ่ จะทำให้ผู้ป่วยทรมานและจำกัดการเคลื่อนไหวร่างกาย

ภาพแสดงส่วนของท่อระบายส่วนที่โผล่ออกนอกร่างกาย ถูกเย็บติดไว้กับผิวหนัง จะเห็นท่อมีขนาดใหญ่ ผู้ป่วยอาจปวดทรมานและเคลื่อนไหวร่างกายไม่สะดวก

จึงมีผู้ออกแบบท่อสำหรับระบายลมรั่วให้เล็ก ซึ่งก็มีประสิทธิภาพระบายอากาศในช่องออกได้ดี แผลเล็ก ใส่ง่าย ผลแทรกซ้อนน้อย และผู้ป่วยทนต่ออาการปวดได้ดี

สายระบายรุ่นใหม่ออกแบบให้มีขนาดเล็ก แต่มีประสิทธิภาพระบายลมรั่วได้ดี ผู้ป่วยเจ็บน้อย แผลเล็ก

การใส่ท่อระบายในกรณีไม่เร่งด่วนก็จะนิยมใช้เครื่องมือเอกซเรย์นำทางเพื่อให้เห็นปลายท่อที่สอดเคลื่อนที่เข้าไปถึงช่องอกอย่างแม่นยำและตรงตำแหน่งที่ต้องการจริงๆ เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน
เมื่อปอดขยายตัวได้เต็มที่แล้ว ไม่มีลมรั่วอยู่ในช่องอกอีกต่อไป แพทย์จะถอดสายออก

ต่อไปนี้เป็นรูปแสดงขั้นตอนการใส่ท่องระบายลมรั่วโดยอาศัยเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์นำทางและใส่ท่อระบายสอดแกนเข็มโดยตรง เรียกวิธีนี้ว่า "Direct Troca Technique"

ในตัวอย่างนี้ผู้ป่วยเป็นชายหนุ่มอายุน้อย มีลมรั่วในช่องอกข้างซ้าย

ลมรั่วในช่องอก(สีดำ) ด้านซ้ายประมาณ 30% ดันให้ปอดข้างซ้ายแฟบลงเล็กน้อย

แพทย์วางแผนจะวางปลายท่อระบายไว้ด้านหน้าสุดของช่องอก เนื่องจากขณะผู้ป่วยนอนหงายลมรั่วจะลอยขึ้นด้านบนสุดซึ่งก็คือด้านหน้าสุดของช่องอก

เมื่อผู้ป่วยนอนบนเตียงเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) แพทย์จะให้เจ้าหน้าที่ติดแถบกำหนดตำแหน่งที่ผิวหนังผู้ปวย

เมื่อเครื่องสแกนส่วนอกผู้ป่วย คอมพิวเตอร์สร้างภาพเอกซเรย์ออกมาในแนวต่างๆ เช่น แนวขวาง แนวยาว

เมื่อแพทย์ดูภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์แล้วจะทราบว่าตำแหน่งที่จะสอดท่อระบายอยู่ใกล้เคียงกับสเกลที่ผิวหนังลำดับที่เท่าใด ก็จะวัดระยะและมุมที่จะสอดท่อระบายได้ปลอดภัย

เจ้าหน้าวัดระยะความลึกบริเวณที่จะสอดท่อระบาย

แพทย์จะนำปากกาหมึกทีไม่ละลายในน้ำและแอลกอฮอล์แต้มบริเวณที่จะสอดท่อระบาย

ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่จะสอดสายด้วยน้ำยา Chlorhexidine 2%

ทำความสะอาดผิวด้วย Chlorhexidine

คลุมด้วยผ้าช่องปลอดเชื้อ

คลุมผ้าสะอาดบริเวณที่จะสอดสาย จะเห็นว่าจุดน้ำหมึกสัญญลักษณ์ที่จะใส่สายระดับเดียวกับหัวนม

เตรียมยาชา

แพทย์ดูดยาชา (Xylocaine) ออกจากขวดยา

ฉีดยาชาและเอกซเรย์คอมพิวเตอร์อีกครั้งว่าตำแหน่งที่ปักเข็มไม่คลาดเคลื่อน

แพทย์ฉีดยาชาตรงจุดน้ำหมึกที่วางแผนจะสอดท่อระบาย

ใช้ใบมีดเบอร์ 11 ทำรอยบากที่จุดฉีดยาชา ต่อด้วยขยายปากแผลด้วย arterial clamp ให้ปากแผลกว้างประมาณ 5 มม.

ใช้ arterial clamp ขยายปากแผลผิวหนัง

เตรียมท่อระบายขนาด 8F สอดแกนโลหะที่มีปลายแหลมและล็อคยึดไว้กับสายระบาย

ประกอบท่อระบายกับแกนลวดและแกนเข็มและล็อกเข้าด้วยกันให้กระชับ

สอดท่อติดแกนเข็มเข้าไปในช่องอกตามความลึกและทิศทางที่วางแผนไว้แต่ต้น

สอดชุดท่อระบายที่ติดเข็มเข้าทางผิวหนังตามความลึกที่วัดเอาไวตั้งแต่ต้น

 เมื่อแพทย์สัมผัสความรู้สึกว่าปลายท่อเข้าไปอยู่ในช่องอกแล้วจะถอนแกนโลหะออก คงเหลือแต่ท่อระบายพลาสติกไว้ในช่องอก 

ถอนแกนโลหะออก คงตำแหน่งสายไว้ที่เดิม

ดึงไหมที่ขั้วของปลายท่อให้ขดม้วนเป็นรูปกลม

ดึงไหมที่ปลายท่อระบายอีกด้านหนึ่งจะทำให้ปลายที่อยู่ด้านในช่องอกขดม้วนเป็นวงกลม

ภาพปลายสายระบายขดม้วนเมื่อเราดึงไหมออกจากภายนอกให้ตึง

ปลายท่อระบายขดเป็นวงกลมเมื่อเราดึงไหมจากปลายอีกด้านหนึ่ง

ต่อท่อระบายกับ 3-way-stop-cock

ต่อสายระบายเข้ากับ 3 way stop cock

ดูดอากาศออกจากช่องอกจนหมด

พยายามดูดอากาศออกจากช่องอกผ่านทางสายให้มากที่สุด

 สแกนเอกซเรย์อีกครั้งเพื่อดูปริมาณอากาศที่เหลืออยู่

ภาพ CT SCAN แสดงลมรั่วในช่องอกหายหมด ปลาย pig tail loop อยู่ในช่องอกใกล้กับหัวใจ 

ภาพ CT SCAN ในแนว Sagittal แสดงลมรั่วหายหมดแล้ว

ต่อท่อระบายกับระบบ ICD

ตัวอย่างระบบ CHEST DRAIN สำเร็จรูปแบบหนึ่ง

เย็บและตรึงท่อระบายไว้กับผิวหนังบริเวณทางเข้า

เย็บผิวหนังยึดผิวหนังและผูกไหมให้ยึดสายระบายไว้กับผิวหนัง

ปิดพลาสเตอร์ทับแผลทางออกสายและตัวสายเพื่อยึดให้แน่นกันเลื่อน

ปิดพลาสเตอร์ยึดสายระบายกับผิวหนังอีกชั้นหนึ่งเพื่อให้แน่นหนา

สแกนภาพ CT อีกครั้ง ยืนยันว่าลมรั่วได้ลดน้อยลงแล้ว

ส่งผู้ป่วยกลับหอผู้ป่วย

การเตรียมอุปกรณ์

เซต Suture

ถุงมือสเตอไรด์ เบอร์ 7-7 ^1/2

          CT MARKER 

ปากกาเขียนไวท์บอร์ด แบบ permanent

Betadine solution

เข็มเบอร์ 18, 24

ยาชา xylocain 1% หรือ 2% with adrenaline

ถุงพลาสติกสเตอไรล์ไว้หุ้ม probe ultrasound พร้อมด้วยยางรัดธรรมดา(เผื่อไว้กรณีใช้เครื่องอัลตร้าซาวดน์)

          เครื่อง CT scan (แล้วแต่แพทย์เลือก)
          เครื่อง fluoroscopy (แล้วแต่แพทย์เลือก)

Sterilized ultrasound jelly (or sterile K-Y jelly)

เข็ม Troca เบอร์ 18 ยาว 10-15 ซม. (เผื่อไว้)

Amplatz stiff guide wire 0.038” ความยาว 80 cm (เผื่อไว้)

Dilator ขนาด 6 F, 8F (เผื่อไว้)

สาย Drainage 8F

          ไหมเย็บขนาด 2.0 หรือ 3.0 

การติดตามอาการ
แพทย์จะตรวจเอกซเรย์ทรวงอกซ้ำอีกในวันรุ่งขึ้นว่าปอดขยายเต็มที่หรือยัง? แล้วลมรั่วหายหมดแล้วหรือยัง? 

ภาพเอกซเรย์ทรวงอกติดตามอาการ 1 วันหลังจากใส่สายระบาย จะเห็นปอดซ้ายขยายได้เกือบหมดมีเพียงลมรั่วในช่องอกเหลืออีกเล็กน้อย(ลูกศรสีแดง) ปลายสายระบายอยู่ในช่องอกข้างซ้าย (ลูกศรสีเขียว)

ถ้าหากปอดขยายเต็มแล้วแพทย์จะถอดสายออกและให้คนไข้กลับบ้านได้
พึงระลึกไว้ว่าการใส่สายระบายลมรั่วในช่องอกเป็นการรักษาเบื้องต้น ไม่ใช่รักษาที่สาเหตุ เช่น กรณีสาเหตุของลมรั่วเป็นจากถุงซิสต์ของเยื่อหุ้มปอด หากผู้ป่วยมีลมรั่วในช่องอกเกิดขึ้นหลายครั้ง อาจต้องพิจารณารักษาสาเหตุโดยมีหัตถการทำลายถุงซิสต์ให้หมดไป